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Actualidad - Entrevistas

13-12-2016

Entrevista a JAVIER GARCÍA ALEGRÍA

Director de línea de proceso Médico Hospital Costa del Sol de Marbella. Andalucía

¿Cuál ha sido su evolución profesional y, por consiguiente, en qué momento ve que es necesario No Hacer, obviamente bajo unos parámetros definidos, en los Servicios Sanitarios?

 

Cualquier profesional de la Medicina, que haga una reflexión crítica acerca de su propia actividad y experiencia, sabe que algunas pruebas diagnósticas y tratamientos no generan ningún beneficio a los pacientes. Por otra parte, como internista he tenido que estudiar a numerosos enfermos remitidos por pruebas analíticas o radiológicas “alteradas”, con resultados falsos positivos. Esto da lugar a sufrimiento, incertidumbre, más pruebas y riesgos innecesarios. En los fundamentos hipocráticos ya se menciona que la capacidad de hacer daño (primun non nocere) es inherente a nuestra práctica y está, de manera indisoluble, unida a nuestra capacidad de hacer el bien. Una mirada a los principios hipocráticos y a la carta del profesionalismo es clarificadora en la práctica médica actual, que cada vez está más tecnificada y, por tanto, más alejada del paciente.

 

Empecemos por el principio, independientemente de la tradicional, ¿qué formación extra cree que deben tener los profesionales sanitarios para aplicar y entender la necesidad de No Hacer?

 

Creo que habría que hacer al menos 3 cosas. En primer lugar, hay que cambiar la manera tradicional de enseñar la Medicina y la formación postgraduada. Un principio fundamental que deben conocer los clínicos, en profundidad, es el teorema de Bayes. El resultado de un test solamente se puede interpretar a la luz de las condiciones intrínsecas del mismo (valor predictivo positivo y negativo), en función de la sensibilidad y especificidad. Pero el condicionante mayor es la probabilidad preprueba de tener una enfermedad determinada, que se establece con la historia clínica y la exploración. Cuando se aplican pruebas sensibles a personas con bajo riesgo un resultado positivo es, en la mayoría de las ocasiones, un “falso positivo”.

En segundo lugar, hay que enseñar a aplicar las guías de práctica clínica, que siempre están orientadas a enfermedades, a nuestro paciente individual. Ello implica la consideración de la edad, calidad de vida, pronóstico vital, comorbilidad y deseos del paciente. La aplicación acertada de la evidencia, a nuestro paciente concreto, se podría considerar como excelencia clínica.

Por último, debemos hacer una reflexión crítica continuada acerca de nuestra propia práctica. A esto se le denomina “práctica deliberada”, que es una actividad altamente estructurada con el objetivo específico de mejorar el rendimiento.

 

Desde su experiencia, a nivel más institucional, ¿cuáles serían las necesidades básicas para implantar la cultura del No Hacer en el Sistema Sanitario?

 

En primer lugar, las autoridades de los servicios de Salud deberían incorporar este Proyecto como una prioridad estratégica. Esto implica incluir objetivos de evaluación en los contratos programa de los centros y de los servicios clínicos, el establecimiento de indicadores, la comparación y los ciclos de mejora. Las Sociedades científicas deberían contribuir a la difusión de las medidas, y de la cultura, de “no hacer” entre sus asociados, por su liderazgo científico. Por otra parte. los docentes, tanto en el pre como en el postgrado, no solamente tiene que enseñar lo que “hay que hacer”, también lo que “no hay que hacer”.

¿Con qué fin nace y cuáles serían los objetivos principales del proyecto “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas”?

 

El fin esencial es contribuir a la mejora del Sistema Sanitario de nuestro país. El objetivo principal es disminuir la utilización de intervenciones médicas innecesarias, que son aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias. Entre los objetivos secundarios están: 1) disminuir la variabilidad en la práctica clínica, 2) contribuir a difundir entre los médicos y los pacientes el compromiso con el uso adecuado de recursos sanitarios, y 3) promover la seguridad clínica evitando la yatrogenia.

Desde el punto de vista personal me conformo con contribuir, con mi pequeña aportación, a mejorar el Sistema Público Sanitario.

 

En relación a dicho proyecto, ¿cuáles serían sus objetivos principales para la buena práctica clínica y la sostenibilidad del Sistema Sanitario?

 

Solamente dejando de hacer cosas innecesarias podremos hacer otras que sí lo son. Entre las esencias de nuestra profesión está la mejora continua, y ello no solamente implica el avance del conocimiento científico, sino también la aplicación práctica del mismo a nuestros pacientes, en el contexto sanitario de nuestro país.

 

Medir resultados, hoy en día, es imprescindible, ¿existen datos del proyecto?, y, de ser así, ¿cuáles destacaría?

 

Conozco experiencias de evaluación de la aplicación de las recomendaciones, a nivel local, en hospitales y servicios clínicos. Por otra parte, algunas sociedades han aprovechado la iniciativa para ampliar el catálogo de recomendaciones de no hacer. Entre ellas están la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Española de Radiología y la Asociación Española de Biopatología Clínica. Creo que el mensaje está calando, y este es el primer escalón para cambiar, aunque hay que recordar que los cambios en la práctica clínica, incluso con una sólida evidencia, se producen de una manera lenta.

Aprendiendo de los errores, ¿qué les ha llevado a decidir las recomendaciones principales de No Hacer?

 

Han sido las recomendaciones seleccionadas por los expertos designados por cada sociedad científica. A los mismos se les daban indicaciones para la priorización, y, por tanto, para la selección final, basados en la evidencia de calidad que la sustenta, la relevancia o impacto clínico, y la población a la que afecta.

¿Qué le han aportado y cómo ha vivido las XIII Jornadas?

El día que pude participar, pues tenía otros compromisos adquiridos que me impidieron estar todos los días, me parecieron bastante interesantes. Quizá las mesas estaban sobrecargadas de ponentes, lo que impedía un debate y la realización de preguntas aclaratorias por falta de tiempo.

  

Y, por último, ¿qué queda por sí hacer? ¿Qué pasos se van a dar en el futuro en esta línea?

 

Queda por hacer casi todo. Hay que difundir las 135 recomendaciones que tenemos disponibles gracias a la colaboración de 30 sociedades científicas. Hay que completar las recomendaciones de otras 18 sociedades, que han manifestado su deseo de participar. Hay que diseñar un plan para implantar las recomendaciones de “No hacer” en las CC.AA. de acuerdo a sus líneas estratégicas, mediante la creación de un Grupo de Trabajo, y hay que priorizar las que tienen un mayor nivel de impacto en la atención a los pacientes. Por otra parte, hay que establecer indicadores para medir resultados y ver su evolución en el tiempo. Por último, hay que decidir si haremos un nuevo ciclo de recomendaciones, cuando finalicemos con todas las sociedades participantes.



En los fundamentos hipocráticos ya se menciona que la capacidad de hacer daño (primun non nocere) es inherente a nuestra práctica y está, de manera indisoluble, unida a nuestra capacidad de hacer el bien. Una mirada a los principios hipocráticos y a la carta del profesionalismo es clarificadora en la práctica médica actual, que cada vez está más tecnificada y, por tanto, más alejada del paciente"


"El fin esencial, del proyecto “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas”, es contribuir a la mejora del Sistema Sanitario de nuestro país. El objetivo principal es disminuir la utilización de intervenciones médicas innecesarias, que son aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias. Entre los objetivos secundarios están: 1) disminuir la variabilidad en la práctica clínica, 2) contribuir a difundir entre los médicos y los pacientes el compromiso con el uso adecuado de recursos sanitarios, y 3) promover la seguridad clínica evitando la yatrogenia. Desde el punto de vista personal me conformo con contribuir, con mi pequeña aportación, a mejorar el Sistema Público Sanitario


"Las autoridades de los servicios de Salud deberían incorporar este Proyecto como una prioridad estratégica. Esto implica incluir objetivos de evaluación en los contratos programa de los centros y de los servicios clínicos, el establecimiento de indicadores, la comparación y los ciclos de mejora. Las Sociedades científicas deberían contribuir a la difusión de las medidas, y de la cultura, de “no hacer” entre sus asociados, por su liderazgo científico. Por otra parte. los docentes, tanto en el pre como en el postgrado, no solamente tiene que enseñar lo que “hay que hacer”, también lo que “no hay que hacer"


"Queda por hacer casi todo. Hay que difundir las 135 recomendaciones que tenemos disponibles gracias a la colaboración de 30 sociedades científicas. Hay que completar las recomendaciones de otras 18 sociedades, que han manifestado su deseo de participar. Hay que diseñar un plan para implantar las recomendaciones de “No hacer” en las CC.AA. de acuerdo a sus líneas estratégicas, mediante la creación de un Grupo de Trabajo, y hay que priorizar las que tienen un mayor nivel de impacto en la atención a los pacientes. Por otra parte, hay que establecer indicadores para medir resultados y ver su evolución en el tiempo. Por último, hay que decidir si haremos un nuevo ciclo de recomendaciones, cuando finalicemos con todas las sociedades participantes"