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Entrevista a ÁNGEL MODREGO NAVARRO

Médico de Familia del Centro de Salud de Buenavista. Toledo

Gestión Clínica. Premio 15ª Edición de los Premios Profesor Barea. Mejora de la calidad en la asistencia prestada a los pacientes con insuficiencia cardiaca

El Médico de Familia suele ser el primer contacto de los pacientes con el Sistema Sanitario, ¿cómo ha sido su labor en estos años?

Después de 30 años de experiencia en Atención Primaria, y desde muy diferentes niveles de responsabilidad, puedo afirmar que el cambio ha sido enorme, tanto desde el punto de vista de la estructura, como de los procesos, derivados de la mejor formación de los profesionales de este nivel asistencial.

Un sistema sanitario eficiente requiere de una Atención Primaria fuerte, y esto requiere no solo declaraciones de intenciones, sino un reflejo en los presupuestos.

Los recortes en Atención Primaria se reflejarán en los resultados globales del sistema, estoy convencido de ello, y los pacientes lo notarán.

En su opinión, en el marco del sector sanitario, ¿cómo debería evolucionar la Atención Primaria?

La Atención Primaria requiere formación y responsabilidad. Formación para conseguir un nivel de atención cada vez más resolutivo y competitivo en su entorno, y responsabilidad, no solo, como puerta de entrada al sistema sanitario, sino gestionando y coordinando la atención sanitaria que recibe la población a nuestro cargo.

Para ello se requiere inversión, pero también cambios estructurales-organizativos que mejorarán la eficiencia de nuestro nivel asistencial.

Atención Primaria y Especializada son una continuación la una de la otra, en ambas direcciones, se complementan, pero ¿deberían unificarse?

La continuidad de la asistencia debe de ser algo percibido por el paciente. Nuestra responsabilidad es conseguirlo. No creo que unificar los niveles sea la solución, porque no creo que la Atención Primaria sea un servicio de apoyo del hospital, sino lo contrario, el hospital es un servicio de apoyo de atención primaria, que debe de asumir su responsabilidad en el sentido que le comentaba anteriormente.

Lo que sí creo es que se deben de unificar los objetivos, a veces contrarios, en ambos niveles asistenciales. Cuando los objetivos están claros, y conocemos las consecuencias de cumplirlos o no, casi siempre es más fácil conseguirlos.

¿Se tendrían que potenciar los trabajos o estudios de investigación, en todos los ámbitos, como lo son los presentados a los Premios Barea?

Los Premios Profesor Barea, dentro del campo de la Sanidad, son uno de los de mayor prestigio en nuestro país. Por ello, el reconocimiento con este premio, a un proyecto, que surge de la inquietud de los profesionales, cardiólogos y médicos de familia, por identificar oportunidades de mejorar la asistencia prestada a nuestros pacientes, como un esfuerzo en el compromiso de descentralización de la responsabilidad, supone una motivación para nosotros muy importante.

Al Sistema Sanitario español muchas veces se le atribuye un futuro incierto, ¿piensa que es así?

No, de ninguna manera. Estoy convencido de que su futuro está asegurado. La población valora su sistema sanitario y no permitirá que se pierda. Lo que sí exigirá son los cambios necesarios en políticos, gestores y profesionales, que garanticen su viabilidad y al mismo tiempo solucione sus problemas de salud y cumpla sus expectativas.

¿En qué consiste el trabajo presentado a la 15 Edición de los Premios Barea?

Se trata de un estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico, en el que han participado más de 30 médicos de Atención Primaria y cardiólogos del Área de Toledo, que tiene como objetivo evaluar en la población con Insuficiencia Cardiaca (IC) la adecuación de su manejo en la práctica clínica habitual, proponiendo las medidas correctoras oportunas que permitan la mejora de la asistencia prestada, y valorando la efectividad de estas medidas en la reevaluación prevista para 2018.

Para la evaluación de la calidad científico-técnica de la asistencia, y siguiendo la metodología de Palmer para medir la calidad de la asistencia ambulatoria, se construyeron 14 criterios de evaluación explícitos y normativos  consensuados entre los cardiólogos y los médicos de familia responsables de la atención a los pacientes, comprobándose su validez y fiabilidad mediante pruebas de concordancia simple e índices kappa, que en ningún caso fueron < 0,6.

Se revisaron 266 pacientes, con IC, entre los cuales fue más frecuente la disfunción diastólica, con abundantes comorbilidades y numerosos ingresos hospitalarios. El incumplimiento de pocos criterios, pero relevantes, justificó un elevado porcentaje de errores en la calidad asistencial. Para recoger el grado de incumplimiento de cada uno de los criterios evaluados se realizó un diagrama de Pareto.

A la vista de los resultados obtenidos, se decidió planificar una intervención de mejora, mediante un Diagrama de Afinidades entre los médicos de familia y cardiólogos responsables de la asistencia a los pacientes estudiados, que contemplase: la difusión de los resultados del estudio a todos los profesionales del Área, y la realización de cambios estructurales en la asistencia de estos pacientes, basados en el documento “Proceso Asistencial simplificado (con cambios en la planificación del alta, refuerzo educativo para mejorar el autocuidado, y monitorización de los pacientes con planificación de objetivos de valoración y tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica)”.

Con el compromiso de medir la efectividad de las medidas propuestas en la intervención de mejora se realizará un análisis semejante en la re-evaluación (año 2018), realizándose además un análisis estadístico de las diferencias encontradas entre las dos evaluaciones, mediante la prueba Z de comparación de porcentajes, asumiendo un nivel de significación de 0’05.

El estudio supone la puesta en marcha de una nueva estrategia basada en una política de calidad, capaz de motivar a los profesionales que deben participar en la identificación, el análisis y la solución de los problemas.

Hay que comprender y hacer comprender que el fin último de este tipo de actividades no es poner de manifiesto las deficiencias existentes, ni siquiera proponer soluciones a los problemas detectados. Su finalidad es llegar a producir los cambios apropiados que mejoren la calidad de la atención prestada.

Convencidos de que los protagonistas principales para conseguir mejoras en la calidad de la asistencia prestada y un uso racional de los recursos sanitarios son los profesionales, creemos que todas las iniciativas en este campo deben de implicarlos necesariamente. Si se hace así, las actividades de garantía de calidad se habrán convertido en un mecanismo de primer orden para motivar y comprometer.

Desde la perspectiva de su día a día, al amparo de los datos recogidos en el proyecto, ¿cómo ha mejorado la calidad en la asistencia prestada a los pacientes con insuficiencia cardiaca?

Bueno, el proyecto lo que identifica son los problemas en la calidad de la asistencia prestada a estos pacientes en nuestra práctica habitual. Ahora sabemos cómo estamos, y hacia donde debemos dirigir nuestros esfuerzos para mejorar.

Hasta ahora no hemos conseguido nada para mejorar la calidad, pues no se trata de ver si las cosas se están haciendo muy mal o muy bien, sino conocer como se están haciendo, para mejorar su calidad.

El fin no es examinar, el fin es medir para mejorar. El compromiso es volver a medir, en un plazo de un año, para demostrar que las medidas que hemos propuesto hoy han sido efectivas. Entonces “habremos doblado la esquina” y podremos afirmar que la calidad de la asistencia en estos pacientes ha mejorado de forma importante.

¿Considera importante medir resultados en salud?

Medir resultados en salud es fundamental. Al final la asistencia sanitaria se justifica y se presta para obtener resultados. Los resultados son la única forma de medir la efectividad de los actuales conocimientos médicos y la competencia de los “proveedores” en hacerlos llegar a la población.

Sin embargo, y desde mi punto de vista, no hay que desdeñar las medidas con datos de proceso, y menos aún en Atención Primaria, donde a veces los resultados se obtienen a muy largo plazo. Pero si estamos haciendo bien las cosas (mejorando los procesos) los resultados llegarán.

¿Cuánto queda por hacer y estudiar en pos de mejorar la calidad en la asistencia prestada a los pacientes con insuficiencia cardiaca?

Si los  profesionales entienden que la mejora de la calidad asistencial requiere responsabilidad individual (que desde fuera se puede medir, pero desde dentro se puede medir y mejorar), y nuestros gestores asumen que la calidad es una política de la Dirección, que  debe de sentirse responsable de sus resultados, los buenos y los malos resultados, y al tiempo saber que la calidad la “fabrican los profesionales”, actividades como la propuesta puede ser asumida por un gran número de equipos y servicios, en este y otros problemas de salud, convirtiéndose en una herramienta de mejora fundamental.