Valor en salud
Valor en salud
Valor en salud
Síguenos en...

Actualidad - Entrevistas

18-10-2017

Entrevista a CARLOS CAMPILLO ARTERO

Hospital Universitari Son Espases, Islas Baleares, CRES-UPF, Barcelona


Ponente III Edición Jornadas El Escorial. Resultados en Salud


 

Usted es doctor en Medicina y Cirugía, también especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, pero encamina su trayectoria profesional a la evaluación clínica, ¿por qué?

 

La encaminé paulatinamente a la evaluación clínica, de servicios y políticas de salud. En 1988 aproveché la oportunidad de ir a trabajar a Estados Unidos. A la sazón, los organismos internacionales te financiaban el 70% de los estudios de posgrado (verdadera política de formación del personal). Lo que enseñaban sobre estadística, métodos en epidemiología y evaluación de servicios y políticas de salud y, más importante aún, cómo lo enseñaban en la Escuela de Salud Pública de la Johns Hopkins University me ha tenido secuestrado hasta hoy. El trabajo con amigos y colegas de allí y de aquí, combinando el contacto permanente con el frente asistencial y la universidad en disciplinas distintas de la medicina, han contribuido a consolidar el secuestro. Me siento en deuda con todos ellos.  

La evaluación de resultados en salud cada vez se aplica más, ¿por qué es tan importante y necesaria para nuestro Sistema Sanitario?

 

Cuando se evalúa un sistema sanitario a cualquier nivel (macro, meso o micro) es necesario conocer su estructura, cómo está organizado, los recursos que tiene para alcanzar los objetivos en salud que se ha marcado. También lo es conocer sus procesos, qué hace, cómo gestiona esos recursos y las actividades de muy variada naturaleza que realiza para conseguirlos. Pero, a la postre, lo que importa es saber qué y cuánto consigue con esa organización, recursos y acciones: en qué medida mejora la salud de la gente que atiende (si promueve la salud, previene la enfermedad, diagnostica y trata adecuadamente, cura o, cuando menos, palía sus efectos) y a qué coste. Durante décadas se han evaluado sobre todo la estructura y los procesos, no los resultados que son atribuibles a ellos, que es lo que interesa y lo más difícil de evaluar. ¿Cómo podemos elegir médico si desconocemos, salvo pocas excepciones, los resultados? ¿Cómo podemos reducir, por ejemplo, la morbimortalidad, las complicaciones, las hospitalizaciones, las readmisiones o las multirresistencias bacterianas evitables si no evaluamos? ¿La solución?: adaptar a nuestro medio lo que hacen los que lo hacen mejor individual y socialmente en este y otros terrenos, y, de una vez por todas, asignar los recursos necesarios, monitorizar, evaluar, retroalimentar y rendir cuentas a todos sin ambages.

                                                                                                                                       

En el año 2014, ya ha llovido mucho, la revista The Lancet publicaba una serie de cinco artículos bajo el epígrafe “Investigación: incrementar el valor, reducir lo superfluo”, en relación a la investigación biomédica, ¿cree que está afirmación está vigente y podría aplicarse a todo el Sistema Sanitario?

 

Esta afirmación mantiene su vigencia en investigación, en todas las demás esferas (organización, gestión, desarrollo, innovación, clínica, educación,…) y a todos los niveles de cualquier sistema sanitario. Si la eficacia y seguridad de las nuevas tecnologías médicas que llegan al mercado fuesen iguales que las de las que ya tenemos, no mejoraríamos nada, empeoraríamos. No pagamos mucho más por un coche nuevo con las mismas prestaciones que el viejo ni muchísimo más por uno que solo es un poco mejor o del que desconocemos exactamente cuán efectivo y seguro es. Ese exceso de gasto no lo tendríamos disponible para pagarnos otras cosas; el presupuesto es limitado y hay reglas de gasto. ¿Por qué lo hacemos con las tecnologías médicas?

Importan muchas cosas, pero hay unas cuantas esenciales: incentivar adecuadamente la I+D+i que interesa socialmente, para poner al alcance de todos tecnologías más efectivas y seguras que las existentes, asignarles un precio que se corresponda con su efectividad y seguridad incrementales (pagar por lo que realmente valen), priorizar y financiar aquellas con mejor relación coste-efectividad con el presupuesto que tengamos, y asegurarnos de que las utilizamos cómo y con quién indica el mejor conocimiento científico disponible. (Colar en la cartera de servicios tecnologías menos coste-efectivas que la menos coste-efectiva que ya se cubre pronto o tarde perjudica a todos.) Si sabemos, como señalan varias sociedades médicas extranjeras de renombre (choose wisely, do not do, first do no harm…), incluidas algunas nuestras, que entre el 20 y el 30% de lo que hacemos en medicina no es lo más efectivo y seguro que podemos hacer, la magnitud estimada de sobrediagnóstico y sobretratamiento no es desdeñable, los problemas de seguridad clínica son una causa importante de morbimortalidad, y podríamos gestionarlo todo mejor, tenemos trazado el camino para reducir no solo lo superfluo, sino también los daños y los gastos evitables, los únicos relevantes. En este caso, sabemos qué hemos de hacer y cómo; por este motivo, no actuar está mal con agravantes.

 

En España, a día de hoy, ¿cree que se evalúan suficientemente los resultados en salud?

 

No. En una instantánea del conjunto del país veríamos unos pocos puntos intensos de actividad de evaluación rigurosa de resultados en salud, sólo algunos interconectados, que realizan un trabajo competitivo a escala internacional. En el resto del territorio hay algunos puntos de mediana y baja intensidad y muchas zonas oscuras. Pocos evalúan mucho, otros evalúan menos, y muchos no lo hacen. La imagen que vemos hoy es el resultado, primero, de cuánto se ha incentivado e invertido en evaluación en las décadas precedentes y, segundo, de cuán bien (o mal) se ha invertido e incentivado. Antes había más zonas oscuras, hoy se evalúa más, pero es a todas luces insuficiente y los resultados influyen poco en los que toman las grandes decisiones. Tampoco sabemos cuánto influyen en el nivel meso y en el clínico. Nuestra cultura evaluativa está en ciernes y, como cultura, se construye por instilación. Tan importante como saber cuántos más recursos deben destinarse a la evaluación de resultados es decidir exactamente para qué, para quién, cómo y cuándo. En este caso, más, a secas y para todos, como el café, es peor.     

 

Es responsable de evaluación clínica y de servicios en salud, ¿cómo es la aplicación, en el día a día, de la evaluación de los resultados en salud?

 

Respondo con un ejemplo. Sabemos que concentrar la cirugía del cáncer de alta complejidad en pocos centros especializados mejora los resultados. Así lo están haciendo en Cataluña con la cirugía de esófago, páncreas, estómago, hígado y colorrectal. La evaluación de resultados a los dos años muestra reducciones notables de la morbimortalidad. Y al hacer públicos estos resultados, encima, se ha estimulado la competencia por comparación y han menguado los opositores. El problema estriba en que estas experiencias se producen con cuentagotas.

¿Qué metodologías, en su opinión, cree que son las más efectivas?

En investigación y evaluación, primero tenemos que saber hacer las preguntas correctas y luego aplicar los diseños de estudios y los métodos de análisis más adecuados para responderlas. En medicina siempre nos encontramos en una situación de dependencia: además de medicina, tenemos que conocer diseños y métodos, y buena parte de ellos se desarrollan y aplican primero en otras disciplinas. Algunos son nuevos; otros los usan desde hace bastantes años. Por ejemplo, en I+D, diseños de ensayos clínicos cesta (basquet), paraguas (umbrella), plataformas, n-de-1, en cuña y por pasos (stepped wedge), y en efectividad comparada (con datos observacionales), diseños de diferencias en diferencias, regresiones segmentadas, variables instrumentales, la familia de las redes neuronales y los bosques aleatorios… Apenas se empiezan a utilizar en medicina. Para aprenderlos, aplicarlos y enseñarlos bien, los profesionales de la medicina debemos importarlos trabajando codo con codo con los de esas otras disciplinas. Sin fertilización cruzada (y continuada) seguiríamos aplicando mejor o peor los diseños y métodos que conocemos, no otros que en muchos casos son más idóneos para responder a ciertas preguntas, por ejemplo, de naturaleza causal con datos observacionales.

A la hora de aplicar la metodología de evaluación de resultados en salud, ¿cómo es la implicación y aplicación por parte de los profesionales?


Insuficiente y lenta, porque se produce en áreas aisladas, muy concretas, sin planificación, ni priorización, ni mantenimiento de lo logrado, ni incentivos bien dirigidos por parte de sistema de salud en su conjunto. Mayormente es fruto del voluntarismo. Una posible clave: en unos países no pasa nada si sólo se implica una minoría y poco se aplica. En otros sí pasa, porque lo que sigue se ha interiorizado en el intelecto colectivo hace tiempo: hay normas, se dan a conocer, se destinan recursos para ayudar a cumplirlas, se incentiva su cumplimiento, se auditan los procedimientos, se retroalimenta de forma no punitiva, se evalúan los resultados en salud, se hacen públicos para informar a todos y fomentar la competencia por comparación, no se concibe un mundo sin formación continuada, prevalece la meritocracia, se intenta desincentivar el incumplimiento, el riesgo moral y los free riders, y los incumplimientos tienen consecuencias.    

¿Queda mucho por hacer en medición de resultados en salud?


Exactamente lo necesario para conseguir un país cuya imagen esté tan iluminada como la de los que más. No hay que inventar nada: planificar a medio plazo para educar, formar, informar, evaluar con rigor y rendir cuentas de forma continuada como lo hacen los que lo hacen mejor en otros países. Y no lo olvidemos: no se avanzará si no se acometen las reformas estructurales profundas del sistema de salud (y algunas del país en su conjunto) que se han recomendado muchas veces en los últimos años a raíz de la crisis. Nada presiona a los responsables de la sanidad a rendir cuentas, la presión de las sociedades científicas en esa dirección es insuficiente, la asimetría de la información y la desinformación notoria entorpecen la construcción de conciencia y respuesta ciudadana, y la crisis financiera no ha servido para mejorar de facto el buen gobierno. Sabemos qué hemos de hacer y por qué no se hace. Pero no sabemos bien cómo hacerlo y escasean las voluntades necesarias.  










“Cuando se evalúa un sistema sanitario a cualquier nivel (macro, meso o micro) es necesario conocer su estructura, cómo está organizado, los recursos que tiene para alcanzar los objetivos en salud que se ha marcado. También lo es conocer sus procesos, qué hace, cómo gestiona esos recursos y las actividades de muy variada naturaleza que realiza para conseguirlos. Pero, a la postre, lo que importa es saber qué y cuánto consigue con esa organización, recursos y acciones”


“Importan muchas cosas, pero hay unas cuantas esenciales: incentivar adecuadamente la I+D+i que interesa socialmente, para poner al alcance de todos tecnologías más efectivas y seguras que las existentes, asignarles un precio que se corresponda con su efectividad y seguridad incrementales (pagar por lo que realmente valen), priorizar y financiar aquellas con mejor relación coste-efectividad con el presupuesto que tengamos, y asegurarnos de que las utilizamos cómo y con quién indica el mejor conocimiento científico disponible”


“Antes había más zonas oscuras, hoy se evalúa más, pero es a todas luces insuficiente y los resultados influyen poco en los que toman las grandes decisiones. Tampoco sabemos cuánto influyen en el nivel meso y en el clínico. Nuestra cultura evaluativa está en ciernes y, como cultura, se construye por instilación. Tan importante como saber cuántos más recursos deben destinarse a la evaluación de resultados es decidir exactamente para qué, para quién, cómo y cuándo”


“En investigación y evaluación, primero tenemos que saber hacer las preguntas correctas y luego aplicar los diseños de estudios y los métodos de análisis más adecuados para responderlas. En medicina siempre nos encontramos en una situación de dependencia: además de medicina, tenemos que conocer diseños y métodos, y buena parte de ellos se desarrollan y aplican primero en otras disciplinas”


“No hay que inventar nada: planificar a medio plazo para educar, formar, informar, evaluar con rigor y rendir cuentas de forma continuada como lo hacen los que lo hacen mejor en otros países. Y no lo olvidemos: no se avanzará si no se acometen las reformas estructurales profundas del sistema de salud (y algunas del país en su conjunto) que se han recomendado muchas veces en los últimos años a raíz de la crisis”