Introducción

El proyecto estrella de Mónica García, ministra de Sanidad, es una ley que proteja al SNS del “afán de lucro “del sector privado en su relación con el sector público. Mi penúltimo post en este blog lo dedique a un análisis sobre el sector privado que incluía toda una serie de consideraciones sobre lo que titulaba como el necesario networking entre el sector público y privado en beneficio de los ciudadanos.

Con el anuncio de la consulta publica sobre la citada ley me gustaría sumarme a las distintas voces que han expresado su opinión al respecto para ayudar a esta reflexión colectiva.

¿Provisión o aseguramiento?

No creo pueda olvidarse en el análisis de la cuestión la realidad acontecida desde 2018 hasta el día de hoy en la que el número de ciudadanos que opta por un seguro privado ha crecido en casi 2 millones, de manera que son alrededor de 13 millones los que optan por este tipo de cobertura, un 26 % del total de la población.

Extraña pues, ante esta realidad, que no se analice el porqué del fenómeno de esta deserción (que atenta a la cohesión social y supone 11.000 millones de euros de gasto de bolsillo en esta cobertura adicional causada, en buena medida, por el descontento de los ciudadanos por la atención pública recibida). Y en vez de preguntarse por sus causas, si realmente preocupa la citada cohesión social, se ponga el foco en los 9.500 millones de euros de la concertación que representan apenas un 9,5 % del gasto público en salud en España y que permite aportar con este porcentaje del 9,5 un 29 % de las altas públicas, un 28 % de las consultas, un 30 % de las urgencias y un 33 % de las intervenciones quirúrgicas.

Es fácil deducir de estos números que las prestaciones que ofrecen los prestadores privados (aun aceptando la mayor complejidad de las ofrecidas en los centros propios) son mas eficientes que las que ofrece el sector público, y que en el ámbito sociosanitario el 68 % de los prestadores son privados y en la atención a la salud mental y las adicciones este porcentaje es del 62 %, lo que evidencia la dificultad de su sustitución si la ley prosperase en los términos que se pretende.

Es difícil, en otro orden de cosas, comprender cómo puede casar una ley de universalización con esta limitación de la concertación cuando las prestaciones adicionales son prestadas hoy día, mayoritariamente (odontología, por ejemplo), por el sector privado. No hay que olvidar que lo importante, lo sustantivo, es el aseguramiento, el contenido de la póliza y sus promesas de valor y que lo adjetivo es quien te presta el servicio si las exigencias son iguales para todo tipo de proveedores.

¿Y si lo miramos de otra manera?

Cuando leemos la exposición de motivos del porqué de esta ley nos encontramos con “la pérdida de la capacidad de control de las administraciones públicas, el blindaje de los contratos con el sector privado (lo que obliga, en situaciones de crisis, a repercutir las restricciones presupuestarias en el sector público), la falta de transparencia en las liquidaciones de las prestaciones y la incapacidad de las administraciones públicas de revertir privatizaciones llevadas a cabo por gobiernos anteriores”, lo que se traduce todo ello, pura y simplemente, en la incapacidad de la administración de ejercer como debiera tanto su función de “auctoritas y potestas” como la adecuada gestión de dichos conciertos.

La solución se antoja fácil si tanto los dispositivos públicos como privados están sujetos a las mismas reglas de acreditación y homologación, deben cumplir con los objetivos del Plan de Salud y Plan de Servicios de la CC. AA. de la que se trate, se les exijan los mismos estándares de calidad y garantías explícitas, se controlan las derivaciones espúreas, se les retribuye como los mismos parámetros de contraprestación económica y se les exige a unos y otros transparencia en los resultados. Si eso fuese así, problema resuelto.

Para facilitar todo ello, obviamente, deben separarse las funciones reguladoras de las de aseguramiento, así como de las de provisión, para poder cumplir con el rol de consejería de todos, de lo público y de lo privado, tanto en el aseguramiento como en la provisión, y convertir el mecanismo de asignación de recursos vía presupuestos en lo público en uno de compra de servicios, sea cual sea el mecanismo utilizado para ello, en igualdad de condiciones para todo tipo de proveedores, gestionado no por una “Dirección General” sino por una “Aseguradora Pública” que se gestiona como tal.

Si el sector público es incapaz de hacer cumplir las condiciones contractuales a los proveedores, el problema es del sector público, que no responde a sus obligaciones ante los ciudadanos que no son otras que asegurar la equidad y la calidad de los servicios, por lo que su legitimación ante estos no pasa por la publificación de sus actuaciones, sino por una empresarialización que facilite la rentabilidad social de sus actuaciones.

El networking fuente de mejora del servicio a los ciudadanos

En estos términos, para que realmente exista igualdad en las reglas del juego, sería necesario que el sector público, tal como ya he comentado en otras ocasiones, se “aggiornase”, ubicando sus dispositivos de prestación bajo el paraguas de una empresa pública sujeta al derecho privado, que le permitiese gestionar, no solo administrar, para competir con el privado en un contexto de doble vía, no solo de prestaciones públicas en centros privados, con mecanismos de “el dinero sigue al paciente” aunque solo fuese en las prestaciones terciarias, así como empresarializar con criterios de “MBO” la APS, ya que esta competencia y competitividad redundaría en una mejor respuesta a las necesidades y, sobre todo, a las expectativas de los ciudadanos y a una aplicación más coste efectiva de recursos escasos sin lesionar en absoluto la equidad.

Ítem más

Obviamente, todo lo anterior sería imperativo si el modelo de aseguramiento evolucionase hacia una póliza pública de cobertura de riesgos corrientes y catastróficos y otra complementaria a cubrir obligatoriamente por todos los ciudadanos en el aseguramiento privado (con reaseguro público para aquellos que no pudieran acceder a ella), con independencia de si los proveedores son públicos o privados.

¡Qué error, qué inmenso error!

Creo que esta ley es un error, pues su base es más ideológica que racional y por esto en esta consulta pública hay que dialogar con los distintos agentes concernidos. Cada vez más soy partidario en estos casos no de debatir, situación en la que cada uno de los participantes en el debate se cree en posesión de la verdad y todo su esfuerzo es rebatir a los demás, sino de dialogar lo que implica escuchar a los demás para entender sus razones y cocrear entre todos la mejor de las soluciones.

El 8 de julio de 1976, Ricardo de la Cierva calificaba como un error, un inmenso error, la elección, que luego resultó ser un acierto, de Adolfo Suárez como presidente del gobierno en un artículo en el País. Ojalá que en este caso los equivocados seamos los que no vemos clara esta iniciativa, pero, por si acaso, no estaría de más, ya que estamos invitados al diálogo, que se nos escuchase, conversásemos y cocreamos la mejor solución para los ciudadanos.