Introducción

De los 1,5 millones de personas (1,1 funcionarios más 0,4 familiares), con una desigual distribución en las CC. AA., susceptibles de ser cubiertos por el modelo Muface, solo el 72 % poco más de un millón (bajando) se decanta por esta opción, mientras que el 28 % restante (subiendo) lo hace por el aseguramiento público.

Los que optan por el modelo Muface se adscriben a una de las tres aseguradoras privadas que intermedian en su aseguramiento hasta final de 2024, a la espera de un hipotético nuevo convenio que debería empezar a regir a partir del uno de abril de 2025. Dichas aseguradoras hace tiempo que manifiestan que la cantidad que se les abona por afiliado no cubre los costes, por lo que atender a los beneficiarios de Muface les erosiona la cuenta de resultados y solicitan para el nuevo convenio una cantidad notablemente superior a la que se les ofrece, ya que de lo contrario renunciarán.

Por su parte, el Gobierno amenaza con eliminar Muface e incorporar su colectivo en la sanidad pública, argumentando que significa tan solo un 2,2 % de la población total y que puede ser perfectamente atendida por los recursos públicos actuales.

Existen, por un lado, dudas razonables sobre ello cuando es público y notorio la existencia hoy de largas listas de espera en el sector público, que seguramente se verían incrementadas con la incorporación de este nuevo colectivo y, por otro lado, que el gap entre el coste real de la póliza pública y la que se paga por afiliado a Muface pueda cubrirse por no tener necesidad de incurrir en costes fijos para atender a este colectivo.

Además, sus beneficiarios, con el paso a la sanidad pública, temen perder alguno de los aspectos que valoran positivos del modelo actual, como es una menor lista de espera, una cierta capacidad de elección, el acceso directo a los especialistas y una mejor calidad hotelera en caso de internamiento.

Por último, está la posición de los médicos que trabajan para el sector privado que hace tiempo denuncian unos honorarios muy bajos y no actualizados y presentan su candidatura a ser una opción para atender al colectivo Muface sin tener que pasar por las compañías aseguradoras, mientras que los hospitales y las clínicas privadas temen por la pérdida de una parte de su mercado potencial, por pequeño que este sea, pues el mercado Muface es apenas un 9 % de su mercado potencial total.

¿Tiene solución todo este embrollo?
 

Perspectiva aseguramiento
 

Desde la perspectiva del modelo ideológico que sustentó la Ley General de Sanidad, que consagra el derecho a la protección de la salud como un derecho de ciudadanía universal, la existencia del modelo Muface (al igual que el ISFAS y MUGEJU) es un estrambote que transfiere a aseguradoras privadas un aseguramiento que es público y que permite al sector privado capturar como beneficio una parte de lo que los ciudadanos aportan vía impuestos (es este un conflicto muy vivo donde haya situaciones parecidas como en Chile con las ISAPRES o las EPS en Colombia) y, en función de ello, la desaparición de Muface, MUGEJU e ISFAS me parece, desde lo conceptual, algo deseable.

Otra cosa es cómo se abordan las consecuencias de una decisión como esta y, dado que como en casi todo, las amenazas y las oportunidades son las dos caras de la misma moneda, seamos capaces de aprovechar su desaparición para animar a poner en marcha toda una serie de cambios que el modelo precisa desde hace tiempo, incorporando los aspectos positivos de Muface en la provisión publica y dotando de un modelo de SALUD, que no de sanidad, a los beneficiarios de Muface que hoy, stricto sensu, no gozan de ello.

Perspectiva provisión

Desde la perspectiva provisión vengo defendiendo desde hace tiempo que el networking público/privado es intrínsecamente bueno para los dos sistemas, tanto en cuanto para los ciudadanos lo importante es un seguro público que cubra sus riesgos corrientes y catastróficos sin coste para ellos a la hora de la utilización de los servicios, dando respuesta obviamente a su necesidad con calidad, que no puede estar en cuestión, pero también a sus expectativas de accesibilidad, libre elección y atención al cliente. Es decir, por un lado, y permítanme, “MufaceAR” la provisión publica (perdón por el “palabro”) y, por otro, incorporar en un modelo de SALUD a los beneficiarios de Muface que son cubiertos hoy solo desde la perspectiva estricta de la sanidad.

En conclusión
 

Muface, MUGEJU E ISFAS desaparecen y todos los ciudadanos están adscritos al seguro público al que se asignan los recursos que hasta ahora se destinaban a Muface, y para atender a las promesas de valor del aseguramiento público, el citado aseguramiento compra servicios tanto al sector público como al sector privado, en un modelo de separación de los aspectos normativos y reguladores, el aseguramiento y la prestación de servicios, con idénticas exigencias de modelo y precios de compra, tanto para la provisión privada como la pública, que se sitúa manteniendo la propiedad pública bajo el derecho privado para así poder gestionar de verdad y competir con el sector privado, mejorando así tanto la respuesta a las expectativas de los ciudadanos como a la eficiencia global del sistema, situando la APS en la órbita de la función aseguradora para tener control por parte de esta de las acciones de prevención y promoción tendentes a disminuir el riesgo y a su vez controlar la siniestralidad y la derivación.

Como subproducto, no desdeñable de este modelo, es dar un horizonte de futuro a los recursos de atención privada, así como de su nivel de empleo contando, además, con unos mejores precios de compra de servicios por parte del aseguramiento público al no tener que incorporar lucro en sus costes y, por lo tanto, permitir una actualización de honorarios en un modelo que tenderá a minimizarlos por un internalización de los profesionales médicos bajo un modelo laboral en los centros que prestan sus servicios.

Acabo
 

La solución no puede ser ideológica, abominando por definición el rol del sector privado y, por esto, mi propuesta es mixta, pública en el aseguramiento y público/privada en la provisión, siempre dentro del contexto de un modelo de SALUD que no de sanidad, que debe de reinventar, como ya he comentado en otros posts, su razón de ser ante los cambios sustantivos en la cadena del valor del ciclo vital de las personas.