Fundación Signo

Introducción

El Estado de Bienestar nació en Europa a principios del siglo pasado con las propuestas de Bismarck y Beveridge. Su desarrollo fue lento y, además, las dos guerras que sufrió Europa entre el 1914 y 1945, ralentizaron aún más su desarrollo.

A partir de 1945 y con una mayoría de partidos de democracia cristiana en el poder su extensión se acentuó pero no es hasta la salida de la crisis del 73 con la aparición de unos nuevos valores sociales surgidos del mayo del 68 francés, que este crecimiento se aceleró por mor de una sociedad que hizo suya los slogans del citado mayo francés, “debajo los adoquines esta la playa y seamos realistas pidamos lo imposible” dando lugar a una sociedad utópica, colectiva y comunitaria que hizo suyo el principio de que la Salud (pilar fundamental del Estado de Bienestar) no tiene precio. En España esta carta de naturaleza del Estado de Bienestar se produjo con un retraso de 10 años, en el 82 con la victoria del PSOE en las elecciones generales de octubre de este año.

Simplificando, el Estado de Bienestar clásico pretende colocar a todo el mundo, con independencia de cuál es su cuna, en la misma línea de salida al inicio de la carrera de la vida y por ello postula una educación universal, pública y gratuita para todos, tratando de evitar “que sabiendo como es tu cuna, se sepa cómo es tu tumba”. Trata de proteger además a todos aquellos que durante su peripecia vital sufren infortunio y por ello incorpora en sus prestaciones la Sanidad (posteriormente se añadió la atención a la dependencia), la protección ante la pérdida del puesto de trabajo y un sistema de pensiones que posibilite una vida digna cuando finalice la etapa laboral.

En este contexto la responsabilidad del bienestar de los ciudadanos, en base al derecho de ciudadanía lo asume el estado, su base financiera es esencialmente a través de los impuestos en el caso español y en un modelo de CCAA, como el nuestro, los derechos se definen centralizadamente y la gestión de estos se delega a las citadas CCAA que esencialmente son gestoras del Estado de Bienestar.

El Estado de Bienestar en España

La participación del Estado de Bienestar español en el PIB es cuatro puntos inferiores al promedio de la UE (23 % versus 27 %) mientras es prácticamente igual en su peso en el gasto público (50,6 % versus 51,5 %). Si lo desagregamos vemos que en pensiones estamos un punto por encima de la UE, en Sanidad (más la Dependencia asociada) dos puntos por debajo, al mismo nivel en educación, un punto por encima en la ayuda al desempleo y tres puntos por debajo en lo tocante a prestaciones sociales, vivienda y ayuda a las familias etc..

La crisis del Estado de Bienestar en España

Además de estar por debajo del promedio europeo el Estado de Bienestar español, por mucho que se diga un dia y otro que el mantenimiento del mismo es una “línea roja” y que el “escudo social” es la mejor garantía de su continuidad lo cierto es que este Estado de Bienestar tal como hoy está concebido, está en riesgo y no solo por los problemas en su financiación, ciertos y graves (véase como problema añadido la más que probable necesidad de incrementar hoy el gasto en Defensa), sino también por los importantes cambios demográficos (endógenos y exógenos) que debe afrontar y por los cambios de los valores sociales que sustentan el contrato social en que se basa.

Se trata pues con ambición, pero de manera razonada y razonable plantearse su refundación para permitir no solo su pervivencia en el nuevo escenario que se avizora sino también de avanzar en la convergencia con el promedio de la UE sin renunciar a revisar los desajustes en su composición.

¿Qué hay que hacer para ello?

No se puede analizar la situación de Estado de Bienestar como un todo, sino que hay que hacerlo para cada uno de sus componentes en función de sus variables explicativas; su respuesta a la equidad, las prestaciones que ofrece para ello, accesibilidad y los recursos con que cuenta para cumplir con sus promesas de valor. Desde esta óptica la situación no es la misma en pensiones, que en educación, sanidad o prestaciones sociales.

En general y desde la óptica de los recursos, tratar de incrementar su participación en el PIB, sin impactar en el gasto público, parece difícil de imaginar que esto sea posible cuando el déficit del Estado supera el 3 % del PIB, ni tampoco parece razonable pensar en un incremento de la presión fiscal que sufren los ciudadanos, sobre todo los más desfavorecidos, cuando incluso el salario mínimo está sujeto al IRPF por lo que la eficiencia, macro, meso y micro, tanto en su modelo como en la gestión de las prestaciones es esencial, partiendo del énfasis en el incremento de la productividad del país, con traducción en una mejora de los niveles salariales y una mayor exigencia a que paguen más los que más tienen ya que tiene poca defensa, a título de ejemplo, que la banca que ha ganado en el 2024 más que nunca básicamente como consecuencia del incremento de los tipos de interés directamente repercutidos a su clientes se queje por pagar un impuesto extraordinario que no llega al 5 % de estos beneficios, como base posibilista de contar con mayores recursos.

No olvidar la búsqueda de un equilibrio entre las políticas de inmigración y el fomento a la natalidad autóctona y al soporte de todo tipo a las familias con este fin. Todo ello acompañado de una fuerte pedagogía sobre la responsabilidad individual sobre el bienestar vía el esfuerzo como base de la participación del mercado como complemento en según qué tipo de prestaciones.

Del Estado a la sociedad de Bienestar

Nuestro modelo de Estado de Bienestar, en sus líneas básicas, es el que se alumbro a principios de los 80 y que en sus grandes trazos es el vigente hoy. Baste para ilustrarlo que la Ley General de Sanidad no ha sufrido cambios sustantivos desde su promulgación en el 1986.

No se trata de poner en cuestión las bases ideológicas de su carta de naturaleza sino de adaptarlas a la realidad de hoy a partir de un principio fundamental que es pasar de un modelo de Estado de Bienestar a uno de Sociedad del Bienestar que incorpore además de los Ciudadanos y el Estado como responsables del bienestar de aquellos al Mercado, al que deberán apelar para obtener alguna de las prestaciones que precisan, potenciando con ello la responsabilidad de las personas en la búsqueda de su bienestar, sin dejar por ello que nadie quede atrás cuando pese a la responsabilidad en sus estilos de vida y en su esfuerzo para propiciarlo no puedan conseguirlo, debiendo entonces el Estado, asumir su rol de garante de este Bienestar con carácter subsidiario en un modelo social poscapitalista de mayor protagonismo de las personas frente al Estado.

Se equivoca quien pueda pensar que es un modelo que busca privatizar las prestaciones básicas del Estado de Bienestar en detrimento de la equidad, pues de lo que se trata es de reforzar el rol de las personas frente al Estado concordante con su demanda de protagonismo como sociedad, como propietarios y como clientes al tiempo que se legitime el rol de los servicios públicos por su eficacia como garantes de la equidad.

El conjunto de prestaciones que tratan de garantizar el bienestar de los ciudadanos debe basarse en los mismos principios. No puede aplicarse un criterio distinto a la Salud o a la Educación o a las Pensiones.

Su traducción al sector salud

En el caso de la Salud, la universalidad (con alguna excepción está asegurada), la cartera de prestaciones lo cubre prácticamente todo y el problema reside básicamente en el valor del modelo al tratarse de un modelo de Sanidad, que no de Salud y en una accesibilidad con listas de espera causantes de insatisfacción de los ciudadanos.

El objetivo básico en el ámbito de la Salud seria cubrir en primera instancia el gap de dos puntos de PIB (uno para la sanidad y otro para la Dependencia) que nos separa del promedio de la UE con el objetivo de avanzar hacia la media de los países a los que nos podemos comparar, sin que ello implique un incremento del gasto público por mor de un modelo mas eficaz y una gestion de sus dispositivos más eficiente en el contexto de la Sociedad del Bienestar.

Para ello en base a un concepto de salud global (determinantes económicos, sociales, medioambientales y excelencia de los servicios sanitarios) dar carta de naturaleza a la salud a la que podemos aspirar como el equilibrio entre riesgos y los recursos de los que dispone, contando con los ciudadanos que se responsabilizan en la medida que les per toca de llevar un estilo de vida higiénico y en función de ello pasar de un modelo de sanidad a otro de Salud con orientación fundamental a todos los aspectos derivados del alargamiento de la vida, la cronicidad y la dependencia.

Reestructurar la póliza publica en una póliza publica básica que de cobertura a los riesgos corrientes y catastróficos y una complementaria para lo que queda fuera de la póliza publica (prestaciones menos coste/efectivas) a ser cubiertas obligatoriamente en el sector privado con reaseguro público a quienes que pese a su esfuerzo no puedan acceder a ella, a fin y efecto de “reutilizar” los recursos que los ciudadanos emplean en cubrir a aquello que ya les cubre la póliza pública. Fomentar la aparición y la afiliación a seguros complementarios de dependencia en el entorno privado, paralelamente a la adaptación de la ley de Dependencia al rol que la misma debe jugar en un entorno de alargamiento de la vida y cronicidad basado en el mantenimiento en el hogar más que la sustitución por la prestación residencial. Los seguros privados de dependencia solo serán de interés para el mercado con un seguro público básico potente en equilibrio con generar interés a los ciudadanos para suscribirlo.

Networking público privado en la prestación de servicios y paralelamente a ello situar los recursos públicos, manteniendo la titularidad pública bajo la cobertura del derecho privado para facilitar la gestion de los mismos y la competencia con el privado que generaría eficiencia.

Incorporar de entrada en los presupuestos de partida los déficits sistémicos derivados de una financiación insuficiente, es un dinero que ya está en el sistema y que tozudamente no se incorpora a priori cuando lo hace sistemáticamente como déficit y ante “lo que no puede ser, no puede ser y además es imposible” no anima a una gestión excelente. Hacer de la financiación en Salud un modelo finalista desconectado de la economía cíclica.

NOTA: Para mayor conocimiento de la propuesta ver anteriores posts en este mismo blog donde se pormenorizan las citadas propuestas.

Conclusión

Defender el Estado de Bienestar no es un eslogan para el consumo clientelar, sino una obligación de los poderes públicos de cara a todos los ciudadanos y exige un pacto de Estado entre todas las formaciones políticas y para ello es imprescindible el reformular el Contrato Social entre los ciudadanos y el Estado. Es a partir de aquí cuando puestas las bases y con mirada larga, podremos empezar la refundación de un modelo de éxito hoy pero que nos sirve para el futuro y cuya base para el mañana no es otra, a mi criterio, que pasar del Estado de Bienestar a la Sociedad del Bienestar.

¿Estado o Sociedad de Bienestar? El caso particular de la salud

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