Valor en salud
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La atención sanitaria basada en valor, sus principales retos

La atención sanitaria basada en valor, sus principales retos

Vicenç Martinez Ibañez   /   09-01-2020   /   0 COMENTARIOS   /  A+ | a-
Estamos viviendo en una sociedad con constante aceleración, con avances tecnológicos que no acabamos de asimilar, con valores que no se respetan y no sabemos cuales serán los nuevos, si los hay; con conexión global aunque vivimos más que nunca nuestra situación local. Un mundo VUCA, en sus iniciales en inglés (Volátil, Incierto, Complejo y Ambiguo). Estas connotaciones de la sociedad en la que vivimos, tiene impacto en todas las facetas de nuestra vida. En salud también.

Todos los avances en medicina ya sea en la oferta como en la demanda tienen como resultado un incremento de costes. Así en la oferta tenemos como más relevantes, las nuevas terapias que cada año serán mas numerosas y mucho más costosas, debido a los altísimos requerimientos que tanto la FDA como EMA requieren para los nuevos medicamentos. El abanico de diagnósticos es cada vez más amplio y más caro y a los nuevos proyectos, cada día, se les demanda más requisitos e información. Por otro lado, tenemos la demanda de una sociedad con mayor esperanza de vida, pero con mayor morbilidad, donde los hábitos no saludables, con la esperanza de vida ya se hacen patentes y debemos afrontar nuevas enfermedades, algunas facilitadas por la propia globalización.

Todos estos factores se deben sumar a nuestra propia ineficiencia que, sin buscar responsabilidades, son hoy una realidad no solo en los países europeos, sino en todos aquellos que tienen sistema nacional de salud, sean Beveridge o Bismarck. Entre otros datos, cabe reseñar que el 10% de los pacientes consume el 70% del gasto sanitario. A pesar del esfuerzo realizado, hay todavía demasiada hospitalización y re-hospitalización (mucho de ella provocada por falta de recursos sociales). No valoramos adecuadamente ni la calidad de los resultados, ni la seguridad en materia de sanidad para los pacientes y los profesionales, ni damos suficiente importancia a la prevención. Llevamos a cabo un medicina reactiva, sin enfoque poblacional.

Todos estos factores conforman la realidad de un SNS exitoso pero que debe transformarse, actualizarse para poder afrontar con normalidad y eficiencia los años venideros.

Retos actuales

Lo que voy a describir está pasando en todos los países de nuestro entorno. Hay un enorme déficit de coordinación de los pacientes especialmente entre los pacientes crónicos. Seguimos trabajando en silos, entre los distintos hospitales de distinto nivel, porque todos queremos hacer todas las especialidades. No hay conexión entre Atención Primaria y Hospital, porque todos queremos hacer de todo. Y esto no es beneficioso para el paciente, ni para el familiar, ni para los profesionales, ni para el sistema, pero seguimos en silos. La fragmentación de los cuidados se debe a la propia segmentación del sistema: Atención Primaria, Hospitalaria, Socio-Sanitaria, Salud Mental, Bienestar Social, como si todos ellos no se unieran en un solo paciente. Hay fragmentación del sistema, de la población, de la información y de la responsabilidad. En definitiva, nuestro sistema (igual que el NHS que está yendo de capa caída) está organizado en silos.

Otro factor además de la fragmentación es la variabilidad en el tratamiento quirúrgico, pero también en la medicación. Hay estudios que indican que en Europa, más del 50% de las recetas son innecesarias y España no es de los peores, aunque tenemos mucho a mejorar.

Otro reto actual es que seguimos haciendo los contratos por el volumen de actividad, favoreciendo todo lo que perjudica al paciente, veamos: cuando tenemos una estructura que ya está ocupada por la máxima actividad que se llevó a cabo el anterior curso, ¿como vamos a hacer más actividad para el nuevo curso? O bajando la calidad, o el anterior curso no se hizo lo que se dijo o hay que cambiar la organización. Pero no cambiamos la organización, porque no nos piden (pagan) por la calidad, sino por la actividad. Por cierto, la calidad ha de estar bien definida y no auto-informada.

Y el último reto, pero uno de los principales, es que los profesionales de la salud (medicina, enfermería) no han estado formados ni en gestión, ni en trabajar en equipo y ello hace más difícil el cambio. Son los profesionales de la salud, con su talento y enorme esfuerzo, los que han hecho posible que “pasáramos” la crisis económica como lo hemos hecho, aunque debemos aceptar que las costuras están muy tensas y no se puede trabajar más de la misma manera aunque es como lo hemos hecho toda la vida. Para transformar nuestra organización necesitamos conocer conceptos de organización, de gestión y de trabajar en equipo que por cierto, no se enseñan en la mayoría de las facultades.

Posibles propuestas

La mejora del Sistema Nacional de Salud (SNS), ¿depende de aportar más dinero? En mi opinión, claramente no. ¿Depende de invertir más dinero?, en mi opinión claramente SI.

En EEUU, están abocando casi un 18% del PIB, casi el doble que nosotros. ¿Tienen una mejor esperanza de vida? Pues no, al revés, mucho peor. El coste de una patología determinada puede ser un 98% más caro en EEUU que en India. Pero alerta, los resultados de esta entidad (cataratas) en la India son equiparables con los americanos y los podemos observar ya que participan en ICHOM (globalmente comparables). Pero son patologías banales, me podría responder. y ¿si comparamos cáncer de mama? .

El coste promedio del cáncer de mama en EEUU es el 87% mayor que en la India y los resultados en EEUU es de 89.2% de supervivencia y en India de 86,9%. Por tanto, con solo poner más dinero no mejoramos la calidad.

Con estas afirmaciones podríamos creer que nuestro SNS es muy bueno y no hace falta cambiarlo. Este es el primer argumento por el que no hemos hecho nada, hasta ahora. La sociedad tiene máxima confianza con el profesional de la salud que cada día hace ímprobos esfuerzos para mantener o mejorar la salud de sus pacientes, manteniendo sueldos bajos que hace que el sistema no solo sea bueno, sino muy eficiente. Las autoridades ante un sistema tan bueno y con los profesionales tan satisfechos de llevar a cabo lo que quieren (vocacional), no se atreven a cambiar.

Pero la realidad es otra. El determinante de la salud no es solo el SNS. Éste responde a un 11% de los factores que impactan en la esperanza de vida, aunque consume el 90% del gasto. La genética humana contribuye en un 27% a la esperanza de vida y consume un 7,9% y el entorno y la vida saludable con un consumo casi imperceptible contribuyen en total a un 62% (1). Por tanto, el factor determinante de nuestra esperanza de vida no es el SNS. El que está contribuyendo de forma más significativa a ella, es la base genética, la vida saludable y el entorno (formación, vacunas, salubridad, etc.)

Está constatado que en una de nuestras ciudades del Mediterráneo, en 7 Km de metro hay una diferencia de 11 años de esperanza de vida. Podemos y debemos mejorar.

Tenemos un gran talento en los profesionales de la salud pero no estamos donde deberíamos. ¿Cómo podemos ir de donde estamos, a donde deberíamos estar? Michael Porter realizó, en Octubre del 2013, una reflexión economicista muy respetable. Introdujo el concepto de Valor en salud, como el cociente entre los resultados relevantes para el paciente y los costes de aquella patología. De hecho, introdujo de forma definitiva al paciente en la ecuación de salud y por tanto, como actor principal. Para mí, éste es el punto de crítico de la transformación del SNS, hoy.

La implementación del Valor mediante PROMs (Patient Reported Outcomes Measures) y PREMs (Patient Reported Experience Measures) que M. Porter ha expuesto en distintas ocasiones, da por hecho el valor fundamental: El paciente y que el tratamiento (el producto) sea excelente. El paciente es el único objetivo que une a todos los actores del sistema y con este fin, ¿cómo vamos a transformar el sistema, para que sea de verdad?

La enorme variabilidad de tratamientos quirúrgico o medicamentoso que hay en un país o en una misma ciudad o en una misma institución, hablan a las claras que no estamos en este punto. Visité hace un tiempo una institución de gran prestigio y en 4 quirófanos estaban operando la misma patología con 4 técnicas distintas. Hay mucho por hacer en este plácido lago que parece nuestro SNS.

El VBHC (Value Based Health Care) está basado en la teoría de Porter. Los 5 puntos estratégicos que apunta el autor en su obra “The strategy that will fix health care” (2) se inician con la organización de unidades de práctica integrada (IPU). Éste tipo de organización la expone en base a la experiencia de un hospital que llevaba 10 años trabajando con el método de Toyota Production System (TPS)(3), similar a LEAN, (4). Hoy, hay instituciones sanitarias que quieren llegar a lograr PREMs y PROMs sin transformar la organización piramidal convencional, en un nuevo tipo de organización matricial. Es IMPOSIBLE.

En la inmensa mayoría de las instituciones sanitarias de nuestro entorno hay una cantidad tal de desorden, originado con la mejor voluntad, queriendo solucionar los problemas complejos de forma simple pero con “voluntarismo”, pero con visión a corto plazo, que ha generado una enorme cantidad de “waste”, donde ni el paciente, ni el profesional, se sienten cómodos y que se debe reordenar antes de pasar al PREMs y PROMs. Esta transformación de la organización se debe llevar a cabo en cada institución y para ello, son importantes trabajar conjuntamente con ingenieros que conocen los conceptos de la eficiencia de flujos, las mejoras de la organización de empresas mediante distintos métodos como LEAN, Hoshin Kanri, etc. pero es indispensable tener profesionales de las salud con experiencia asistencial que sean los introductores de estas mejoras en una organización de salud. Y esto no es fácil. Para ello, debemos formar a los profesionales a trabajar en equipo y en procesos, a mejorar de forma continua nuestra acción cotidiana y por tanto, poner indicadores para medir la mejora y poder evaluar resultados. Y así, poner todo el esfuerzo organizativo al servicio del paciente y lograr resultados que sean relevantes para él. Es un cambio cultural que necesita determinación (poco frecuente) y tiempo.

A ello nos debemos dedicar todos los actores del SNS. Desde las instituciones sanitarias, pasando por la industria farmacéutica y las empresas de biotecnología y por supuesto, el esfuerzo de todos los actores ha de ser favorecido por las autoridades. Éstas deben invertir en calidad. Es decir, invertir en aquellas instituciones que van por este camino y tienen resultados de mejora. Por cierto, las mejoras deben ser objetivadas desde el inicio y con auditorias externas, (no auto-informadas). Las evaluaciones externas bien realizadas son una gran oportunidad de mejora para las propias instituciones porque los resultados han de ser transparentes y reales, no parciales, ni confusos, ni muy elaborados con fórmulas que no las entienden ni los profesionales.

En mi opinión, la esencia de esta transformación se basa en:
• La unidad organizativa es el proceso, sin anular los servicios establecidos por las especialidades
El proceso tiene límites en tiempo y contenido y está compuesto por profesionales de forma interprofesional e interdisciplinar, con pacientes.
• Del resultado final del proceso sale un protocolo con indicadores consensuados y se forma un grupo de mejora con participación de profesionales, pacientes y sin directivos para llevar a cabo la mejora continua del proceso (indefinida en el tiempo, en constante mejoría)
• Se han de buscar resultados que sean relevantes para el paciente.

Para ello se necesita formación específica para los profesionales. En mi experiencia, con esta formación se sienten más motivados para llevarlo a cabo y los resultados son rápidos y les satisfacen porque perciben que mejoran sus capacidades de trabajar mejor y con ello, ratifican la “Triple Aim” (5), a un mejor Cuidado y un mejor Tratamiento, Menos Coste. Y yo le añado y mayor satisfacción del profesional porque, al fin y al cabo, con esta transformación estimulas el origen de su vocación, de servicio al ciudadano.

Es evidente que éste es un esfuerzo de cambio cultural, mucho esfuerzo al inicio y menos esfuerzo cuando forma parte de la rutina. Es un cambio de actitud, cuando cada día nos preguntamos y ¿cómo podemos mejorar?

Todos los actores antes mencionados se sentirán más eficientes, cómodos en sus acciones y ayudarán a transformar el propio SNS cada uno desde su punto de acción y simultáneamente, cada ciudadano se sentirá honrado de participar en el SNS, porque pacientes lo seremos todos, es una cuestión de tiempo.


Bibliografía 1. G.E. Alan Dever: Community health analysis: a holistic approach. Aspen System1, 1980. 2. Porter ME, Lee TH. The strategy that will fix health care. Harv Bus Rev. October 2013. 3. The Toyota Way: 14 Management Principles from the World's Greatest Manufacturer. McGraw-Hill Education; 2004. ISBN-13: 978-0071392310 4. Womack, JP. Jones, DT. La máquina que cambió el mundo: La historia de la Producción Lean, el arma secreta de Toyota que revolucionó la industria mundial del automóvil. Profit Editorial; 2015. ISBN-13: 978-8416583973 5. IHI’s innovation team . Triple aim – Concept Design. http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/ default.aspx. Consultado febrero 2018.
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