Valor en salud
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Medicina Basada en Valor y actores del sistema de salud

Medicina Basada en Valor y actores del sistema de salud

Carlos Alberto Arenas
Gerente del Área IX Vega Alta del Segura en Servicio Murciano de Salud   /   23-09-2021   /   0 COMENTARIOS   /  A+ | a-

El nuevo enfoque de la Medicina Basada en Valor supone un cambio de paradigma en la medicina y los cuidados de la salud, donde la parte más relevante se convierte en el valor que experimentan los pacientes. Así, Porter (Porter, 2010) propone medir el valor de la atención sanitaria como el resultado obtenido en los pacientes dividido por el coste de la atención prestada.
 

Figura. Evolución de la Medicina y los cuidados de la Salud
 


Parece evidente que medir el valor que producimos en salud es lo más relevante, no el número de atenciones, pruebas o la calidad del proceso; que se deben seguir midiendo pero no ser la principal preocupación, sino entendidos como medios para llegar al fin de ganar salud.
 

Al definir Valor como el resultado en salud que somos capaces de conseguir a un determinado coste, estamos incluyendo en la definición el concepto de eficiencia. Porter y Lee consideran que es fundamental ligar valor a costes, porque en escenarios economicistas se puede tener la tentación de reducir costes sin tener en cuenta el resultado en salud (ME Porter, 2013). Ahorros temporales pueden convertirse en mayores costes en el futuro inmediato si no somos resolutivos y mejoramos los resultados de los procesos asistenciales.
 

Se prevé que la medicina, o mejor por ser más amplio el término, la asistencia a la salud del futuro, que incluye medicina, cuidados, promoción y prevención, va a cambiar a corto y medio plazo, debido a los avances tecnológicos citados y a la necesidad de mantener los costes bajo control. Se ha denominado la medicina de las 5 Ps, que igualmente puede denominarse más exactamente la atención a la salud de las 5P.
 

Figura. Atención a la salud de las 5Ps
 


 

Los resultados en salud
 

Los resultados en salud se pueden medir con indicadores que no han sido utilizados por los proveedores de asistencia sanitaria habitualmente. Ciertamente medir salud ha sido una herramienta usada más en los ámbitos de la salud pública, pero con limitaciones, ya que tradicionalmente se sabe que la salud depende en poca proporción del sistema de cuidados en salud y en más medida de los hábitos de vida, el medio ambiente, la situación socioeconómica, la educación, la genética, la seguridad vial y otros muchos factores sociales y ambientales. Las medidas de calidad de vida son las que más se han usado. Estas mediciones e indicadores, como los Qualys, son muy distintos de los habitualmente usados para medir la eficacia y eficiencia de los servicios de salud, que suelen ser indicadores de producción que miden cuantitativamente procesos y no resultados (por ejemplo, estancia media, tasa de reingresos, tiempos de accesibilidad, prescripción de genéricos, coste por proceso...).
 

Hoy somos conscientes de que esta visión limitada a la producción no nos conduce a ninguna parte y, aun así, seguimos usándola para controlar la calidad de los procesos, en parte porque no es tan sencillo evaluar las instituciones sanitarias ni los procesos asistenciales en función del valor que aportan. Para ello, es necesario medir los resultados en salud y aún estamos lejos de lograrlo con eficacia, objetividad y facilidad.
 

En este sentido, la investigación en metodología para evaluar y cuantificar los resultados en salud es clave y será una pieza fundamental para evaluar los servicios de salud. Las iniciativas más importantes en este campo son:
 

    -   PROMs. Acrónimo en inglés de “Resultados reportados por los pacientes" (Patient reported outcome measures). Se basan en la experiencia del paciente; la visión que tiene la persona de la utilización del servicio sanitario, y el resultado que obtiene en salud de mismo. Son en gran medida subjetivos, por lo tanto, no miden los estándares de eficiencia clínica tradicionales, sino que tienen en cuenta el bienestar de paciente ante todo. Miden más el resultado de un proceso global y total de la atención en salud en escalas como como supervivencia libre de enfermedad, nivel de discapacidad, calidad de vida, etc.

    -   ICHOM. Es un consorcio internacional para la medición de los resultados en salud impulsado por Porter, Ingvar y Boston Consunting Group, que quiere promover la cultura de la medición de resultados de salud a nivel mundial. Son mediciones de experiencia paciente complejas y basadas en procesos concretos.
 

Ante el reduccionismo de la equiparación del resultado en salud con la experiencia paciente, sin negar que puede ser un factor clave, ya que en definitiva es el paciente el que sufre y afronta la enfermedad, hay una necesidad urgente de ponderar e integrar todo lo que entendemos por resultados en salud, que aportan valor a la salud de las personas, desde todas las aproximaciones, aunque teniendo en cuenta que en el pasado, y aún en el presente, en muchas ocasiones, prevalecía y prevalece la visión del profesional sobre la del propio paciente. Efectivamente, los diferentes actores del sistema de salud tienen diferentes percepciones del valor.
 

El Valor para los pacientes está determinado no solo por los resultados concretos que sienten en la mejora de su salud y calidad de vida, sino también por el proceso, por la manera como son tratados como individuos, por un servicio que actúa con un elevado grado de eficiencia técnica pero que debe personalizar y humanizar su actividad, lo que significa un cuidado más seguro, apropiado y eficaz. En definitiva, es la suma de la experiencia paciente más el resultado en calidad de vida y ausencia de dolor y capacidad que elección.

El Valor para los clínicos viene determinado por su experiencia en el quehacer profesional y en su trabajo, aportándoles posibilidades de desarrollo profesional y autonomía. Es la aproximación clásica de mejora en el resultado clínico en el paciente, en todo aquello que aporte evidencia de que es efectivo para tratar o mejorar una determinada enfermedad. El resultado en salud intenta objetivarse clínicamente lo más posible, pero no se suele tener en cuenta la experiencia del paciente.

El Valor desde la perspectiva de los directivos y gestores viene determinado por la productividad y la utilización de los recursos, empleando medicina basada en la evidencia y tratamientos y técnicas de eficacia probada que tengan en cuenta los deseos y preferencias de los pacientes, al mejor coste disponible, cumpliendo un presupuesto dado y unos objetivos asistenciales.

Valor para el político sanitario y el financiador es que la asistencia sanitaria quede maximizada con el presupuesto que le asignan. Es decir, conseguir el máximo de rentabilidad política y social con el dinero aportado. Buscan sobre todo paz social y aquiescencia del usuario con las políticas de salud empleadas dentro de un escenario de equilibrio presupuestario.

Valor para el conjunto de la sociedad es un sistema de salud eficiente, universal y solidario como bien social a proteger. El derecho de los ciudadanos no es a la salud (lo cual es imposible ya que la salud individual nunca es asegurable como derecho) sino a la protección más efectiva de la salud, articulando la sociedad y los poderes públicos un sistema de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, cuidados y rehabilitación adecuados al nivel socioeconómico que nos podamos permitir.


A pesar de estas distintas perspectivas, si el sistema de salud desea realmente poner al paciente en el centro del mismo, tiene sentido la lógica de Porter, y que el resultado en el paciente, y sobre todo para el paciente, sea muy importante; sin embargo, al tratarse la salud de un bien no solo individual sino social, ya que para protegerla y fomentarla se usan fondos públicos, hay que tener en cuenta las demás perspectivas de valor, también legítimas, y necesarias. Sobre todo, la social o colectiva, al ser un bien común que implica priorización de recursos, pero también la política como planificadora de la distribución de recursos, y la gestora como implementadora de la planificación de la manera más eficiente posible.
 

Figura: Dimensiones y perspectivas del Valor en Salud
 

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