1. Introducción. Necesidad de orientar el modelo de salud
Nos encontramos en unos tiempos complicados en general para la gestión sanitaria. Sin embargo, todos los tiempos son complejos y, por lo tanto, ante el ruido del exterior, los gestores que realmente queremos mejorar la salud de la población necesitamos centrarnos en lo esencial. Y lo esencial es, precisamente, tratar de que ganen más salud las poblaciones que dependen de nuestra gestión. Para ello, los gestores, con los recursos limitados que tenemos, debemos priorizar e impulsar lo que aporta más calidad de vida y salud. Para ello, hay que tomar decisiones que no siempre coinciden con el statu quo imperante.
En la Fundación Signo y en la Fundación Economía y Salud, a las que pertenezco, nos dedicamos, entre otras cosas, a reflexionar sobre hacia dónde debe evolucionar el sistema de salud para hacer que, con la inversión que hagamos en el mismo, ganemos el máximo de salud. En los países desarrollados está claro que, con el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional, el principal reto sanitario es cómo mantener la salud en esas edades elevadas y, por tanto, abordar la cronicidad.
Figura 1. Personas que declaran una enfermedad o un problema de salud, por quintil de ingresos, 2019 (o el año más próximo)
Fuente: OECD Health Statistics (2021)
Como vemos en la figura 1, en España alrededor del 30 % de las personas reportan problemas crónicos de salud, en la OCDE la cifra media es del 35 % y algunos países llegan casi al 50 %, como Finlandia. Además, los pacientes crónicos y añosos son los que producen un 80 % del gasto de los servicios de salud. Estos datos reflejan la necesidad que tenemos de hacer modificaciones en nuestro sistema de salud.
Tenemos, en general, una atención a los problemas de salud agudos muy buena que hace que la gente viva muchos años, pero los problemas crónicos de salud debemos resolverlos igual de bien y hay que reconocer que en los últimos años se ha avanzado en la atención a la cronicidad y casi todos los servicios de salud tienen planes para la atención a la cronicidad y/o la fragilidad. Sin embargo, el gasto sanitario en diferentes ámbitos sigue descompensado, siendo mucho menor en salud pública, atención sociosanitaria, atención primaria y rehabilitación, mientras el gasto en atención especializada no para de crecer.
Figura 2. Propuesta de evolución del modelo de salud en España. Gasto actual y gasto deseable
Fuente: Evolucionando hacía un modelo de salud sociosanitario. Fundación Economía y Salud (2013)
Necesitamos un giro del sistema de salud en la línea de crecer en salud pública, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, seguir potenciando la atención primaria de salud haciéndola más resolutiva y reorientando los recursos que ahora se dedican a atención especializada a la atención de pacientes crónicos y a la rehabilitación de los mismos. En definitiva, necesitamos un sistema verdaderamente reequilibrado entre la promoción de la salud, el autocuidado, el diagnóstico precoz, los tratamientos curativos y los cuidados de larga duración en procesos crónicos, así como impulsar la rehabilitación y los cuidados a la dependencia.
Se han hecho estudios de consenso sobre hacia dónde debe evolucionar el modelo de sistema de salud. Las medidas más citadas y priorizadas nos dan una guía de hacia dónde debemos los gestores sanitarios dirigir nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de salud. En la siguiente tabla expongo el TOP 12 de medidas de consenso extraídas de grupos de trabajo colaborativos multidisciplinares y, además, ponderadas en orden de importancia. El número de la derecha representa el número de veces que fueron priorizadas como medidas importantes en los grupos de trabajo de más de 140 expertos.
Tabla 1. Medidas de consenso para mejorar el sector salud
Fuente: 100 perspectivas para mejorar el sector salud en España. Fundación Economía y Salud (2015). Disponible en: www.fundacioneconomiaysalud.org
Así pues, tenemos bastantes elementos y guías para saber cuál es la orientación que debemos dar a la gestión sanitaria del presente y del futuro. Llama la atención que la medida más citada como importante sea el empoderamiento de paciente y su capacidad de generar autocuidados de forma eficaz, sin duda uno de los mayores retos de nuestros sistemas de salud y que se aborda en muchas comunidades autónomas (CC. AA.) a través de la promoción de la salud y de las escuelas de pacientes, que cada vez tienen más auge. En segundo lugar, se citan las estrategias de desinversión en lo que no aporta valor (e incluso puede ser nocivo por iatrogenia) en la línea de los movimientos “chooosing wisely” y “no hacer”, que es otro de los grandes retos de los sistemas de salud, que además puede aportar más eficiencia en los cuidados de salud. El tercer punto priorizado de flexibilización de la gestión es un reto no conseguido en nuestro ámbito, donde la gestión sanitaria sigue siendo excesivamente rígida y poco adaptada a la flexibilidad que se requiere para ser más eficientes y para incentivar a los trabajadores más excelentes.
2. Exigencias de la gestión sanitaria actual derivadas del ambiente social
En la situación social actual los gestores sanitarios tenemos que atender otras contingencias que no son solo para parte teórica y técnica de nuestro trabajo, sino que son dependientes del entorno social y económico en el que nos movemos. En este sentido, las exigencias que tenemos serán las derivadas de la situación social más crispada tras la pandemia de la COVID-19 y que está caracterizada por cinco exigencias básicas: exigencia de transparencia, exigencia de participación ciudadana, exigencia de participación profesional, exigencia de inmediatez en la atención y exigencia de resultados positivos.
2.1. Exigencia de transparencia
Nuestra cultura latina, en general, es más opaca que la anglosajona, que es más transparente. Sin embargo, esto está cambiando. La sociedad se ha vuelto más exigente y, además, por los casos de corrupción aflorados en nuestro país, existe una desconfianza generalizada hacia la clase política, de la cual la ciudadanía medidas de transparencia para evitar abusos. La población quiere que se le explique qué se va a hacer y por qué se hacen las cosas, y no que se la trate con un paternalismo arrogante y trasnochado. Explicar y ser transparente es estar más expuesto. La opacidad es cómoda para hacer sin tener que dar explicaciones y para no compartir la información que se sigue considerando poder, pero esto está cambiando. Se empieza a entender el poder como la capacidad de compartir, movilizar y alinear voluntades.
La transparencia va a exigir publicar resultados. Ya se hace en todas las CC. Aas. e irá a más. Sin embargo, los datos solo publicados no sirven para mucho si no son explicados y humanizados. Gran parte de la población no sabe interpretar los datos ni su significado, por lo que habrá que hacer una labor educativa sobre la ciudadanía. Es importante que sean explicados de la manera adecuada y por personas conocedoras del tema y hábiles en la comunicación, para que no sean usados demagógicamente y como arma política. Hay que expresar la vertiente práctica y humana de los datos, lo que realmente significan para las personas de a pie para que así sean más fácilmente comprensibles. También hay que evitar el alarmismo que se puede generar al ofrecerlos y que, a veces, es utilizado para desgastar a los gestores de turno, enmarcándolos en referencia a los de un entorno similar.
La transparencia también tiene los problemas derivados de una sociedad donde todo se usa y se aprovecha en el juego político para desgastar a los rivales. En estos entornos, los datos también se aprovechan para hacer críticas destructivas y para dañar o eliminar al rival, no para construir y mejorar, que sería lo más útil para la ciudadanía. Por lo tanto, también derivado de este hecho, la transparencia genera unos miedos, en muchos casos razonables, a que haya una crítica feroz y desproporcionada con ataques personales y solicitudes de ceses y dimisiones cuando algo no salga bien, a que se tergiversen los datos con los fines de sacar rédito político, a que se desvirtúen y se saquen de contexto y a que no se comparen con estándares adecuados y similares. En salud ya hay bastante probabilidad de que no se entiendan bien los datos por parte de los ciudadanos y si, además, hay agentes interesados en tergiversar, desinformar, desgastar, sacar de contexto, etc., es el material ideal para ello.
Aun así, la transparencia es necesaria y habrá que llegar a un consenso sobre los datos a transparentar. Además, a largo plazo los beneficios de la transparencia serán mayores que sus inconvenientes o riesgos. La transparencia será parte importante para legitimar las instituciones.
2.2. Necesidad de participación social
La necesidad de información y participación en la atención sanitaria de la población irá en aumento. Una sociedad moderna lo exige. Sin embargo, deben establecerse pautas y cauces para que dicha participación sea eficaz y productiva. Además, se necesitan gestores que incluyan en su competencia, precisamente, las capacidades de escucha, diálogo y persuasión a la ciudadanía.
Los colectivos que más pueden aportar en dicha participación son los pacientes o usuarios y sus asociaciones: las asociaciones de pacientes suelen ser responsables y conocen el sector, además de evitar polarizarse y politizarse, lo que no ocurre con determinadas asociaciones genéricas de usuarios o plataformas ciudadanas, que suelen nacer con un fin muy reivindicativo y estar más controladas por grupos políticos o sindicales, orquestando campañas contra las instituciones más agresivas. Los acuerdos con asociaciones de pacientes de una determinada enfermedad o que se dedican al cuidado de un colectivo de pacientes concretos, suelen ser más rápidos y productivos.
Respecto a las instituciones con las cuales el sector salud debe participar y hacer participar −no solo en aras del diálogo y la transparencia, sino para mejorar la salud de los ciudadanos− debido a la intersectorialidad que necesitamos para promover la salud y que debe abarcar desde mejores infraestructuras a condiciones de vida y soporte mejores, son pieza clave los ayuntamientos, y trabajar con sus áreas más afines al sector como deportes, sanidad, infraestructuras, educación y servicios sociales. Otros sectores a los cuales hay que dar voz en una política de participación activa con la sociedad son las universidades, escuelas universitarias y otras instituciones docentes.
En el tema de participación social no hay que olvidar la importancia del voluntariado social en las instituciones sanitarias. El sector salud es uno de los más adecuados para ser voluntario y promover el voluntariado, ya que este impacta en la calidad de vida emocional y, por tanto, también física, tanto del voluntario como de las personas a las que este ayuda. Es imprescindible fomentar el voluntariado en las instituciones sanitarias y abrir este campo a las personas que están deseando mejorar la sociedad y tienen tiempo para ello, como pueden ser jóvenes o jubilados, independientemente de que se puede ser voluntario en cualquier condición y edad, siempre que puedan dedicar tiempo reglado. En muchos casos el personal de instituciones sanitarias jubilado se puede incorporar a proyectos de voluntariado en la institución, que pueden ser muy diversos, no solo de voluntariado humanitario sino también otros relacionados con la docencia y la investigación.
Otro aspecto interesante es abrir las instituciones sanitarias a la participación artística y cultural de la zona donde están, lo cual es enriquecedor tanto para usuarios como para pacientes. Concursos literarios o de artes plásticas, exposiciones, obras de teatro, etc. son algunas de las actividades que se pueden fomentar. Y, por supuesto, también fomentar y participar en las actividades deportivas y saludables de la zona, e incluso organizarlas: paseos, carreras populares, clubes deportivos, fomento de la bicicleta como medio de transporte, etc.
Entre las barreras para mejorar la participación social está, en primer lugar, superar la cultura de aislamiento y autoreferencia de los centros sanitarios. Se requieren cambios en la cultura de la propia institución y de los gestores. Además, la participación consume tiempo y requiere paciencia para llegar al acercamiento y la cristalización de proyectos comunes de instituciones de culturas diferentes. Para conseguirlo necesitaremos directivos que tengan buenas capacidades sociales y crean en la participación social, que sepan convencer, pero también ceder cuando es necesario y que no teman a la sociedad civil. La participación social es una de los aspectos que más satisfacciones gestoras puede proporcionar si se hace bien.
2.3. Necesidad de participación de los profesionales
El profesional sanitario es la pieza clave del sistema de salud, el principal ejecutor de todas sus acciones más importantes y, por tanto, clave en la calidad y eficiencia del mismo. Hay que motivarlo y tenerlo sensibilizado también con el principio de justicia, es decir, de distribución y priorización en entornos de recursos limitados. Necesitamos, no solo tener los profesionales más punteros y que están a la última de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, sino a aquellos que sepan conjugar mejor la calidad con la seguridad y una medicina basada en la evidencia prudente, que tenga en cuenta el principio de no maleficencia y el de autonomía del paciente.
Para los directivos el reto en instituciones sanitarias públicas muy jerarquizadas y burocráticas es detectar el talento y potenciarlo. También hay que detectar el liderazgo informal y tenerlo muy en cuenta, tratando de ganarlo para la causa de ganar más salud de la manera más eficiente posible. Conocer el clima laboral y sus claves son aspectos básicos de las competencias directivas, así como tener herramientas e instrumentos, tanto personales como institucionales, para modificarlo en el sentido positivo.
En el nuevo paradigma más participativo que requiere la sociedad actual se impone horizontalizar las organizaciones y trabajar más en red y colaboración y menos de forma jerárquica. La información debe fluir y no ser manejada y ocultada en las capas altas. Hay que pasar de un liderazgo antiguo estilo capataz (imponer, ordenar y mandar) a otro mucho más persuasivo y situacional (sugerir, inspirar y ayudar a la transformación). Hay que recuperar el liderazgo moral de los directivos, lo cual no es sencillo.
Este nuevo paradigma de participación no está exento de problemas, ya que requiere en los gestores cualidades personales altruistas no siempre presentes, como son la tolerancia, la capacidad de perdón y dar segundas oportunidades. Es frecuente el maquiavelismo en algunos directivos, que anteponen el fin sin tener en cuenta los medios, aunque no sean éticos o apropiados. También deben reciclarse en la línea descrita muchos jefes de servicio y mandos intermedios acostumbrados a ejercer el poder de manera absolutista.
Hay que tratar también de tener buenas relaciones con los sindicatos como representantes de los trabajadores; aunque uno de los problemas u obstáculos que podemos encontrar para conseguir un buen clima laboral es la existencia de algún sindicato concreto muy politizado o que defienda intereses de trabajadores concretos antes que el bien general. También hay que detectar los elementos tóxicos de la organización, tanto individuales como colectivos, para tratar de reconvertirlos.
Por último, el clima social de indignación y queja permanente derivado de la crisis económica, la pandemia y el descredito político, no ayuda a que los profesionales estén especialmente motivados, pudiendo muchos de ellos estar en esa situación de queja constante y ser poco colaboradores.
3. Resultados e inmediatez
La ciudadanía pide inmediatez y resultados positivos en la atención sanitaria y a veces esto es difícil en escenarios de priorización de recursos, y también debido a que las expectativas de la población respecto a la capacidad resolutiva del sistema de salud pueden ser exageradas, creyendo que se puede con todo (clínicamente y en cuanto a prestaciones) y que hay dinero para todo. Y esas dos premisas nunca son realistas. En base a lo dicho, a los gestores sanitarios se les va a pedir que traten de mantener la paz social con los recursos existentes. En el aspecto económico habrá que cumplir el presupuesto, sobre todo en el capítulo de personal, ya que, en esta partida del sector público español, el presupuesto es limitativo y vinculante.
En cuanto a resultados asistenciales, se pedirá el cumplimiento de indicadores de acceso, como son las listas de espera, que van a seguir siendo muy importantes desde el punto de vista mediático y de legitimación del sistema. Desgraciadamente es mucho más complicado que se midan y pidan los resultados en salud. Aún no se pide ni se mide con suficiente intensidad conseguir más salud y más calidad de vida de nuestra población. Es decir, no entramos a valorar lo fundamental del sistema, que es ganar salud y calidad de vida, y nos quedamos en lo aparente, que son la cantidad de recursos, que muchas veces no inciden tan directamente en una mejora real en la salud. Estamos impregnados socialmente del populismo en salud, con la idea falsa de que, en sanidad, cuanto más, mejor. Existe el riesgo de solo valorar los recursos: cuantas más camas, mejor; cuantas más pruebas se hagan y cuantos más medicamentos nos receten, mejor; y esto es profundamente falso y dañino, incluso por la iatrogenia que provoca.
Se necesitará una labor educativa a los ciudadanos sobre qué es lo más adecuado en salud para lidiar con esos problemas crónicos que ahora son mayoría y qué necesitan los pacientes saber para enfrentarse a la enfermedad en su vida cotidiana y controlarla. Para ello, el mejor recurso no es la cama del hospital, sino el propio paciente, su aprendizaje, sus cuidadores, la familia y el entorno donde vive, que deben adaptarse para la nueva situación.
Mientras se sigan vendiendo los nuevos hospitales y la alta tecnología como medidas estrellas de la gestión sanitaria no cambiaremos esa percepción. Los servicios de salud tienen que cambiar del paradigma del hospitalocentrismo a la atención en la comunidad, de la fascinación tecnológica a la promoción de la salud, y de salvar vidas al precio que sea a dar calidad de vida a los años.
Desgraciadamente han calado en la población mantras (pensamientos simples y, en algunos casos, falsarios, que mediante su repetición se propagan viralmente) como: “se quiere desmantelar y privatizar la sanidad pública”, “los recortes matan”, etc., todo lo cual poco tiene que ver con ganar realmente más salud. No debemos olvidar que en la sanidad pública manejamos dinero público de los impuestos. Es, por tanto, un imperativo ético gastarlo bien. Hay mucha evidencia que demuestra que entre el 20 y el 30 % de nuestro gasto sanitario no sirve para mejorar la salud ni la calidad de vida de nuestra gente. Es un imperativo ético mejorar este aspecto.
Hay que hacer una medicina más comunitaria que se centre en la mejora de la calidad de vida. Para ello, es necesario que el hospital pierda sus fronteras y se imbrique mucho más en la comunidad de la mano de Atención Primaria, Enfermería y trabajadores sociales, buscando una atención integral, más completa, social y humana que necesita el paciente crónico, colaborativamente.
En este sentido y con las reorientaciones del sistema descritas al principio y propuestas por los expertos del sector, las nuevas organizaciones sanitarias excelentes tendrían que tener las características expresadas en la siguiente tabla.
Tabla 2. Características que deben tener las organizaciones sanitarias excelentes
Fuente: elaboración propia
Como corolario y resumen podríamos decir que los grandes enemigos que tiene hoy la gestión eficiente son:
1. Populismo en salud: a idea falsa de que, cuanto más, es mejor.
2. La fascinación tecnológica: creer que la medicina y las tecnologías lo pueden todo.
3. Entender el Servicio de Salud Público como una agencia de contratación pública y un instrumento para ganar votos.
4. Baja cultura en la población en materia de salud y calidad de vida, lo que la hace manipulable.