Actualidad - Entrevistas

Entrevista a ANTONI SICRAS MAINAR

Atención Primaria. Serveis Assistencials Badalona. Barcelona.

Ponente III Edición Jornadas El Escorial. Resultados en Salud

Usted es Doctor en Medicina, ¿cómo ha sido la evolución de su trayectoria profesional?

A nivel formativo, terminé les estudios de Medicina (1977), y luego cursé el doctorado de Medicina, el Máster en Salud Pública y diversas diplomaturas (Gestión Sanitaria, Estadística y Epidemiología Clínica y Metodología Estadística Aplicada). En cuanto a mi trayectoria profesional, siempre he compaginado, en mayor o menor dedicación temporal, la gestión clínica con la asistencia (APS), la docencia y, sobre todo, con la investigación (estudios observacionales en situación de práctica clínica habitual). En este aspecto, llevo más de 20 años dedicados a la Investigación/evaluación de Resultados en Salud, donde los artículos son publicados en revistas biomédicas indexadas. Adicionalmente, también colaboro con la Administración Sanitaria en proyectos concretos y realizo tareas de consultoría nacional e internacional, en grupos de trabajo, o como consultor independiente.

La evaluación de resultados en salud (ERS) ha evolucionado mucho, pero parece que no acaba de despegar, ¿por qué cree que es tan complicada su implantación como práctica habitual?

En la actualidad, clínicos, investigadores, políticos y grupos de pacientes han tomado conciencia de la importancia de la medición de la salud y la calidad de vida en la práctica clínica, en la investigación y en la toma de decisiones políticas. No obstante, cabe destacar que la crisis económica no puede ocultar la necesidad de transformación del Sistema Nacional de Salud. Desde hace años son bien conocidas las dificultades financieras del sistema sanitario, cuyo gasto crece a un ritmo superior que el crecimiento económico; además de sufragar en déficit estructural acumulado. Los retos que afronta el sistema de salud no son nuevos: abordar la deuda, mejorar la financiación, revisar el catálogo de prestaciones, transformar la gobernanza del sistema y dotar a las instituciones de una real autonomía de gestión.

Nuestro excelente sistema sanitario tiene muchas ventajas competitivas, pero tenemos 17 realidades distintas, que la forman las diferentes Comunidades Autonómicas (CC.AA.) del país. En todas ellas se realiza ERS, pero con diferente velocidad (falta de recursos en algunos casos). El conocimiento generado es mucho, y con un elevado rigor metodológico, pero quizás nos faltaría un mayor consenso, y una más rápida implantación por parte de nuestros decisores políticos. Las aportaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Comisiones Autonómicas de Evaluación de Medicamentos) o la Red de Agencias de Evaluación de Tecnología sanitaria, son un ejemplo como iniciativas de aplicación meso (Hospitalario, Centro de Salud) o macro (política de salud). En mi opinión, los resultados en salud son las “guías” que nos indican el efecto atribuible a una intervención.

En El Escorial explicó que publicamos poco, ¿por qué cree que hay tanta reticencia a una evaluación transparente?

En este aspecto, me refería a una ERS a un nivel más micro, es decir, a la relación paciente/profesional (sanitario o gestor). Todas las tendencias, a nivel poblacional, van enfocadas a la identificación de la población de riesgo, a mejorar las Guías de Práctica Clínica con una visión de modelo integrado (únicas para atención primaria y especializada), a mejorar la continuidad de los cuidados, a establecer modelos de estratificación de pacientes, fomentar la educación sanitaria, a mejorar/consensuar los sistemas de información disponibles, o elaborar indicadores de medida (rendimiento/efectividad/seguridad del paciente), por citar algunos ejemplos. Estas iniciativas, que se realizan en cada CC.AA., y en la mayoría de ellas, son parte integrante de los contratos programa de salud (en forma de indicadores); algunas de ellas se difunden en algún Congreso o Jornada Científica. Pero, en su gran mayoría no acaban publicadas en alguna revista científica, limitando la generalización externa de los resultados. Además, no fomentamos el benchmarking (comparación) a nivel nacional (diferentes zonas geográficas), perdiendo una buena oportunidad en la transferencia del conocimiento, siempre encaminada a la mejora continua y orientada fundamentalmente a los pacientes. En este aspecto, como mínimo se debería de generar cierta competitividad entre los clínicos, servicios, hospitales, etc., para conseguir los mejores resultados para los pacientes (beneficio, eficiencia).

Realmente, ¿cree que España está avanzando hacia una evaluación participativa y transparente de resultados en salud?

En España hay muchos profesionales con criterio y contribuciones relevantes en la ERS para orientar la toma de decisiones clínicas, de servicios sanitarios y de política de salud. No es una situación mala, existe una gran actividad científica, que ha ido evolucionando y que nos permite asegurar que hoy en día se realizan mejores estudios que hace unos años. No obstante, aún hay un importante margen de mejora. Este margen se basaría en fomentar los estudios multicéntricos (representatividad), la integración de los datos entre las diferentes comunidades (redes de investigación), y en mejorar la calidad de los registros existentes. También es preciso adecuar las normativas legales. Existen numerosas experiencias de éxito en nuestro país, pero quizás centradas en un entorno local.

En cuanto a la transparencia, a mi entender, es un elemento constitutivo de las sociedades democráticas desarrolladas y un concepto asociado a la cultura de un país. España ha sido uno de los últimos países de Europa en aprobar una ley de transparencia. Algunas herramientas de mejora y avance lo constituyen la carpeta sanitaria o los datos comparados entre hospitales. Además, ya existen algunas iniciativas destacadas, como la Central de Balances del CatSalut, El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad pone a disposición de la ciudadanía todo un conjunto de información relativa al sistema de salud (global y por comunidad autónoma), y alguna comunidad autónoma publica datos concretos (Andalucía, Madrid, etc.). No obstante, para alcanzar un mayor avance, la implicación de los profesionales sanitarios es básica para dar el paso hacia la práctica clínica, mediante la identificación y la comparación de las mejores prácticas y la detección de aquellas ineficientes. Pero, también haciendo que los profesionales sanitarios tengan los incentivos adecuados para realizar el cambio.

A la hora de aplicar la metodología de evaluación de resultados en salud, ¿queda mucho por hacer en la medición?

Todos los actores de la sanidad española apuestan por medir los resultados en salud de las iniciativas sanitarias, sean tecnológicas, de productos farmacéuticos y/o asistenciales; además, existe la creencia que la medición de resultados en salud es clave para hacer más eficientes los sistemas sanitarios.

La ERS, en función de los objetivos perseguidos, busca diseños metodológicos de diferentes disciplinas, como por ejemplo: a) Investigación clínica o epidemiológica: valoración de efectos clínicos, objetivos terapéuticos de control, adherencia al tratamiento, prevención de la enfermedad (cribado), prevalencia/incidencia de enfermedades, factores de riesgo, morbi-mortalidad, supervivencia, etc., b) Economía de la salud/evaluación económica: evaluación de uso de recursos y coste de la enfermedad, minimización de costes, coste-consecuencia, coste-beneficio, coste-efectividad, Coste-utilidad, impacto presupuestario, etc., y/o c) Psicología y psicometría: cómo afecta la enfermedad y/o el tratamiento administrado a la calidad de vida relacionada con la salud (a partir de diferentes escalas).

La práctica de la medicina y de la investigación se está viendo modificada por el rápido desarrollo de las nuevas tecnologías. Cada día se generan millones de registros de datos en las historias clínicas electrónicas. Para que la medida sea válida y fiable, debe planificarse y priorizarse la mejora de las infraestructuras tecnológicas, la generalización del uso de la historia clínica electrónica y su interoperabilidad. Aunque, es previsible que el desarrollo tecnológico, la interconexión de las bases de datos y, sobre todo, el diseño de los registros (orientado a facilitar el trabajo), vaya contribuyendo a mejorar la calidad de la información. Pero sin duda la más importante, a mi entender, es que nada de lo anterior es factible si no establecemos cuáles son los resultados en salud relevantes para el paciente, que permitan promover el liderazgo clínico, fortalecer el rol del paciente, e incentivar la investigación clínica en efectividad comparada. De ahí la relevancia de la dirección centrada en los resultados en salud, algo fundamental para generar una mejor calidad asistencial y una optimización de los recursos al SNS, al evitar complicaciones y gastos adicionales derivados del mal control de los pacientes (seguridad clínica).

En referencia a las III Jornadas El Escorial, ¿qué conclusiones destacaría?

En primer lugar, felicitar a la Organización de las Jornadas por darnos la oportunidad de escuchar las diferentes ponencias y debatir un tema de indudable interés como es la ERS. Además, el nivel de los participantes fue de elevada calidad. En mi opinión, cabe destacar las diferentes iniciativas locales, pero echo en falta un benchmarking entre las diferentes CC.AA., especialmente en los Contratos Programa de los proveedores sanitarios, una mejora real de los diferentes sistemas de información sanitarios existentes, y que no exista tanta “reticencia comparativa” entre nuestros decisores políticos (que también debería de tener una mayor “autonomía de gestión” minimizando el “compromiso político”). Los resultados obtenidos deben tener relevancia, para los gestores y clínicos, a la hora de tomar decisiones tanto en política sanitaria como en la práctica clínica habitual, pero siempre orientados a la mejora de la salud de nuestros pacientes.  

“Nuestro excelente sistema sanitario tiene muchas ventajas competitivas, pero tenemos 17 realidades distintas, que la forman las diferentes Comunidades Autonómicas (CC.AA.) del país. En todas ellas se realiza ERS, pero con diferente velocidad (falta de recursos en algunos casos). El conocimiento generado es mucho, y con un elevado rigor metodológico, pero quizás nos faltaría un mayor consenso, y una más rápida implantación por parte de nuestros decisores políticos”

“En España hay muchos profesionales con criterio y contribuciones relevantes en la ERS para orientar la toma de decisiones clínicas, de servicios sanitarios y de política de salud. No es una situación mala, existe una gran actividad científica, que ha ido evolucionando y que nos permite asegurar que hoy en día se realizan mejores estudios que hace unos años. No obstante, aún hay un importante margen de mejora”

“Todos los actores de la sanidad española apuestan por medir los resultados en salud de las iniciativas sanitarias, sean tecnológicas, de productos farmacéuticos y/o asistenciales; además, existe la creencia que la medición de resultados en salud es clave para hacer más eficientes los sistemas sanitarios”

“La práctica de la medicina y de la investigación se está viendo modificada por el rápido desarrollo de las nuevas tecnologías. Cada día se generan millones de registros de datos en las historias clínicas electrónicas. Para que la medida sea válida y fiable, debe planificarse y priorizarse la mejora de las infraestructuras tecnológicas, la generalización del uso de la historia clínica electrónica y su interoperabilidad”

“Los resultados obtenidos deben tener relevancia, para los gestores y clínicos, a la hora de tomar decisiones tanto en política sanitaria como en la práctica clínica habitual, pero siempre orientados a la mejora de la salud de nuestros pacientes”