Valor en salud
Valor en salud
Valor en salud

Actualidad - Entrevistas

15-05-2019

Entrevista a JOSÉ JESÚS MARTÍN MARTÍN

Catedrático del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada. Profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) de Granada

Evaluación de resultados en salud. Premio 16ª Edición de los Premios Profesor Barea. Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud

 

Doctor en Ciencias Económicas por la Universidad de Málaga, ha desempeñado distintos cargos dentro de la gestión, ¿qué le lleva a encaminar su trayectoria profesional hacia el sector sanitario?

 

El azar, las circunstancias. Cuando terminé los estudios en Málaga sabía lo que no quería hacer, pero no tenía claro a qué quería dedicarme. Fue un conjunto de circunstancias las que me ofrecieron la posibilidad de empezar a trabajar como técnico de gestión del INSALUD y, a partir de ahí, fue lo que yo llamo un amor a primera vista, un flechazo,  quedé fascinado con la complejidad de su funcionamiento y su relevancia  para el bienestar de las personas. El sector sanitario es un elemento clave para una sociedad que aspire a mejorar y cuidar la vida de sus ciudadanos especialmente los más desfavorecidos.

 

En investigación usted trabaja con diferentes aspectos de la Economía de la Salud, ¿qué papel ha de desempeñar ésta en el futuro a medio-largo plazo en el Sistema Sanitario?

 

La Economía de la Salud puede elaborar modelos, construir hipótesis y verificar datos, dentro de las limitaciones que existen en ciencias sociales y en investigación biomédica. Analizar los riesgos de políticas alternativas y evaluar las consecuencias de determinadas medidas políticas como el copago sanitario, los sistemas retributivos o los modelos de financiación de las Comunidades Autónomas, por ejemplo.

La caja de herramientas de la Economía de la Salud ilumina distintos problemas de la política y gestión sanitaria y ofrece distintas alternativas a los decisores políticos y a los responsables políticos. La Economía de la Salud no proporciona una verdad técnica o científica donde el mundo de los valores esté ausente. Con excesiva frecuencia se cree que la Economía de la Salud ofrece análisis y resultados neutrales donde la ideología y los valores no juegan ningún papel. Esta perspectiva es errónea, ninguna ciencia social, y la Economía de la Salud lo es, puede eliminar el debate ético e ideológico sobre las opciones colectivas de una sociedad. Por ejemplo, la evaluación económica de tecnologías sanitarias ofrece una poderosa metodología para evaluar opciones terapéuticas alternativas, pero debemos ser conscientes de las fuertes asunciones éticas y epistemológicas subyacentes.

 

Como docente, siendo catedrático en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, ¿es cierta la percepción de que las nuevas generaciones están cada vez más preparadas e interesadas en la investigación?

 

En algunos aspectos sí y en otros probablemente no. El interés por la investigación implica un interés personal para conocer y buscar relaciones más allá del velo de las apariencias. Supone curiosidad, vocación y un notable esfuerzo continuo de formación. Mientras que existen otras opciones laborales, en el ámbito de la economía, mucho más atractivas en términos, por ejemplo, de recompensas monetarias.

Las nuevas generaciones están mucho más preparadas en el uso de nuevas tecnologías, en su capacidad para utilizar las redes sociales y en la facilidad para explorar el inmenso océano de formación y conocimiento que proporciona internet.

Pero, por otro lado, esto tiene un coste importante en términos de profundidad en el análisis y en la capacidad de abstracción. Una parte significativa de estudiantes no están habituados a estudiar un texto profundamente o leer un voluminoso ensayo. Soy de la opinión que la formación en economía exige de una lectura intensa y continua de textos de economía. Es decir, un economista no sólo debe manejar métodos estadísticos y econométricos, sino que, también, debe tener una cultura amplia de cuestiones económicas, de historia del pensamiento económico y de historia del pensamiento social. Ahí creo que hay un déficit que debemos corregir, aunque no es fácil en una sociedad que cada vez más se orienta a la inmediatez, la multitarea y la vinculación casi inmediata entre esfuerzo y recompensa.

 

Director del Master de Economía de la Salud y Dirección de Organizaciones Sanitarias y del Máster EuropubHealth para España, ¿cree que un buen gestor ha de saber aplicar la Economía de la Salud a la gestión sanitaria?

 

Creo que es muy importante. La Economía de la Salud proporciona tanto marcos conceptuales como métodos que permiten un abordaje de los problemas de gestión sanitaría más riguroso y enriquecedor, mientras que una formación muy focalizada en aspectos puramente instrumentales de la gestión sanitaria dificulta una perspectiva global y limita las sinergias que se pueden obtener de la formación multidisciplinar que caracteriza los Másteres de gestión sanitaria y salud pública.

En los dos Máster que ha mencionado en la pregunta, realizamos un esfuerzo continuo para que los participantes integren las distintas materias que estudian y simultáneamente adopten una perspectiva crítica sobre los contenidos. Se trata de adquirir competencias y capacidades para la dirección y gestión sanitaria más que de memorizar textos.

Hay debates que siempre están encima de la mesa, ¿cree en la profesionalización de la gestión sanitaria?

 

La considero una cuestión esencial para el funcionamiento más eficiente de las organizaciones sanitarias. Dirigir una organización sanitaria es una de las ocupaciones más complejas y absorbentes que existen. El problema es la falta de incentivos de la clase política para hacerlo dado que limita las políticas clientelares de los partidos políticos. Profesionalizar la gestión supone cambiar las reglas de cómo nombramos y cesamos a nuestros equipos directivos. En ese sentido, ha habido tímidos intentos en algunas Comunidades Autónomas. Necesitamos un pacto de Estado para acotar la influencia de las élites políticas y crear un sistema estrictamente profesionalizado basado en la transparencia, los méritos y la rendición de cuentas. Por ejemplo, actualmente se puede nombrar como gerente de un hospital a un clínico sin ninguna experiencia ni acreditación externa sobre sus capacidades y competencias para el puesto. Al final podemos encontrarnos que hemos perdido un buen clínico y no hemos obtenido un buen gestor. Recientemente, Carl Dahlströn y Víctor Lapuente han argumentado sólidamente en un libro, “Organizando el Leviatán”, la importancia de la separación entre las carreras profesionales de los políticos y los empleados públicos para el funcionamiento eficiente de las Administraciones Públicas.

Se necesitan reformas legislativas acompañadas de un profundo cambio cultural que establezcan exigencias estrictas para el acceso a puestos directivos y de gestión de las organizaciones sanitarias en el marco más amplio de una ambiciosa reforma de la gobernanza de estas organizaciones. La situación actual, donde prima la cercanía al partido político que gobierna más que méritos objetivables de los potenciales candidatos, es un lastre para una gestión eficiente de los centros sanitarios. No es un problema específico del ámbito sanitario sino un problema crónico de las Administraciones Públicas en general. Revertir el progresivo proceso de politización de los puestos de gestión pública separando nítidamente las carreras profesionales de los políticos y los empleados públicos es fundamental para evitar el deterioro de los servicios públicos que se prestan a los ciudadanos. A pesar de la importancia y carácter estratégico que supone avanzar en esta dirección no soy optimista, y no creo que sea una prioridad de la clase política española que tiene fuertes incentivos para mantener el actual estado de cosas.

¿En qué consiste y qué ha significado el trabajo presentado a la 16ª Edición de los Premios Profesor Barea?

 

El trabajo que hemos realizado sugiere que existen importantes diferencias entre la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Nuestra investigación también apunta a señalar la importancia de la autonomía en la dirección de los hospitales y la flexibilidad en el marco de relaciones laborales como variables fuertemente correlaciónales con una mayor eficiencia. Uno de los resultados relativamente sorprendentes de nuestra investigación es la importancia de la región donde se ubica el hospital para explicar su nivel de eficiencia. En un futuro próximo esperamos ampliar y mejorar la base de datos construida, así como los métodos utilizados. Es un proyecto de investigación en curso y el premio recibido un importante estímulo para continuar y mejorar.

Para nosotros, como investigadores, supone un reconocimiento del esfuerzo realizado. Es un motivo de orgullo. A nivel personal, me resulta especialmente gratificante y emotivo porque yo conocía al profesor Barea, que fue el presidente de mi tribunal de tesis. Los Premios Barea son probablemente el único tipo de premios, a nivel estatal, que intenta buscar una síntesis entre rigor teórico y relevancia práctica para el Sistema Nacional de Salud. Esta virtuosa combinación no suele ser fácil de conseguir y creo que los Premios Barea lo consiguen de forma brillante.

 

En el estudio presentado a los Premios Barea analizan por primera vez la eficiencia del conjunto de los hospitales generales del SNS español tras el inicio de la crisis económica, entendiendo que es complicado sintetizar, ¿gozan de buena salud los hospitales o, como apuntan algunas voces, el sistema corre peligro de mantenerse tal como lo conocemos?

 

Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas ofrecen un amplio conjunto de servicios y prestaciones de acceso universal equiparables al de los países europeos. Las personas no tienen que pagar ni tienen que asegurarse, estamos afortunadamente lejos del modelo sanitario de Estados Unidos, donde el nivel de renta es el principal determinante del acceso a los servicios sanitarios.

 

La profunda crisis económica, que hemos vivido, ha alterado de forma dramática para millones de españoles sus expectativas de vida, pero como señala acertadamente el último informe sobre el sistema sanitario español del Observatorio Europeo, el Sistema Nacional de Salud ha mostrado una gran capacidad de resiliencia y logrado mantener sus principios básicos: universalidad, accesibilidad y equidad en la financiación.

 

Sin embargo, en relación a la sostenibilidad del SNS, tenemos varios problemas que suponen desafíos de envergadura. Solo, a modo de ejemplo, señalar la necesidad de repensar el papel de la atención primaria, el abordaje de las enfermedades crónicas cada vez más prevalentes en una sociedad envejecida, el bloqueo para desarrollar un nuevo modelo de financiación autonómica que puede volverse crónico, el déficit de profesionales sanitarios, especialmente ciertas especialidades médicas, o la necesidad de desarrollar y reforzar el papel del Estado a nivel central para evaluar y dirigir las políticas sanitarias. El SNS no debe reducirse a la simple agregación de los Servicios de Salud de las distintas Comunidades Autónomas. 

A nivel de la situación específica de los hospitales en España, el trabajo que hemos realizado, como he mencionado anteriormente, sugiere una notable variabilidad en la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud y apunta la importancia de la autonomía en la dirección de los hospitales y la flexibilidad en el marco de relaciones laborales como variables fuertemente correlacionales con una mayor eficiencia. La reforma del marco organizativo y de gestión de los hospitales es una necesidad cada vez más acuciante, pero se enfrenta a inercias y resistencias formidables.

Por otro lado, las ciencias de la salud están viviendo la mayor revolución tecnológica de su historia. A nivel general estamos viviendo la irrupción simultánea de un conjunto de tecnologías disruptivas, que van a modificar en los próximos años la forma en que producimos, consumimos, vivimos y pensamos. Debemos analizar y reflexionar sobre el impacto casi inmediato que van a tener los procesos de automatización, el big data, la inteligencia artificial, la genómica o la epigenética, entre otros, y proponer políticas estratégicas orientadas a minimizar los riesgos y optimizar los beneficios sociales. Nos jugamos mucho como sociedad en la gestión e incorporación de todas estas tecnologías. 

 

Centrándonos en dicho proyecto, “Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud”, ¿qué datos considera más relevantes?

En primer lugar, hemos elaborado una base de datos que integra el conjunto de hospitales del Sistema Nacional de Salud e integra para cada uno de ellos los recursos y la actividad junto a otras variables relevantes. Esta tarea ha sido posible gracias a la colaboración del Ministerio de Sanidad y los responsables de Comunidades Autónomas. Es un modesto ejemplo de las posibilidades que ofrece poder disponer de información integrada sobre el conjunto de hospitales que forman parte del SNS. Es necesario que los responsables políticos lleguen a acuerdos en este sentido. La actual fragmentación de los sistemas de información sanitaria a nivel de Comunidades Autónomas es un obstáculo muy serio para analizar y evaluar con métodos robustos el nivel de eficiencia de los hospitales. La falta de datos homogéneos y de evaluaciones rigurosas y sistemáticas deriva en discusiones políticas fuertemente ideologizadas sin soporte empírico. Por ejemplo, el recurrente sobre la eficiencia de los hospitales públicos frente a los hospitales privados.

En segundo lugar, hemos obtenido una imagen dinámica de la eficiencia técnica y la productividad de los hospitales y de algunas variables relacionadas con la misma. Por ejemplo, el hecho de tener personalidad jurídica propia parece que está correlacionado con una mayor eficiencia y el marco de regulación laboral también. Las empresas públicas, las experiencias de colaboración público-privada, o los hospitales privados lucrativos o no, obtienen mejores resultados que los hospitales públicos tradicionales con regulación funcionarial sin personalidad jurídica propia y con un marco estatutario. Existen hospitales públicos tradicionales sin personalidad jurídica que están en la frontera de eficiencia, pero en promedio su eficiencia técnica es inferior. Obviamente hay que proseguir los estudios y confirmar los resultados.  

Otra aportación de nuestro estudio es la importancia de la Comunidad Autónoma donde reside el hospital. La metodología que hemos utilizado nos permite asociar las características de las regiones a la eficiencia, y esto es un campo de investigación muy poco explorado, tanto a nivel nacional como internacional. Por ejemplo, un hospital situado en una Comunidad Autónoma insular está correlacionado con una menor eficiencia, y el nivel de riqueza de una región expresado en términos de renta per cápita se asocia a una mayor eficiencia. Son resultados preliminares que deben ser confirmados en su caso con posteriores estudios, pero que abren la posibilidad de identificar las variables ecológicas que inciden en el grado de eficiencia del hospital.

 

También es profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública, una institución en continuo avance, ¿en qué proyectos trabaja en la actualidad?

Se han constituido, a lo largo del tiempo, redes de investigación estable entre la Facultad de Económicas y la Escuela Andaluza de Salud Pública. Estas redes producen sinergias y nos están enriqueciendo mutuamente. Actualmente existen varios proyectos de colaboración entre las dos instituciones. Uno, el análisis de la eficiencia de los hospitales del SNS que ya hemos comentado anteriormente.

Un segundo proyecto, que tiene una trayectoria histórica consolidada, es la investigación sobre los determinantes sociales de la salud. Recientemente, con investigadores de las dos instituciones, hemos publicado varios trabajos sobre la relación entre el desempleo, la precariedad laboral y el nivel de renta con la salud, identificando las asimetrías por género en dichas relaciones. En la actualidad, hemos ampliado nuestro análisis al conjunto de las regiones y países europeos y esperamos próximamente obtener resultados.  

Finalmente, otro campo donde estamos trabajando conjuntamente es el análisis de la racionalidad de las decisiones clínicas y la relación entre motivación e incentivos de los médicos y tipo de organización sanitaria donde trabajan. En el primer caso estudiamos en qué medida el proceso de decisión clínica esta sujeto a algunos de los sesgos heurísticos identificados por la economía del comportamiento, y, en lo referente a motivadores clínicos y el tipo de organización sanitaria, hemos constituido un pequeño grupo de neuroeconomía y salud y estamos muy ilusionados con el proyecto.

 

A esta colaboración en proyectos de investigación hay que añadir una intensa colaboración docente como se refleja, por ejemplo, en los dos Másteres mencionados anteriormente. La Escuela Andaluza de Salud Pública es un centro de referencia a nivel nacional e internacional y para mí es un privilegio colaborar con sus profesionales e investigadores.

Por último, ¿cree que se deberían potenciar los trabajos o estudios de investigación, en todos los ámbitos, como lo son los presentados a los Premios Barea?

La respuesta naturalmente es positiva. Los Premios Barea constituyen un referente central, vuelvo a decir, de la hibridación y de la combinación virtuosa entre áreas de gestión, áreas de economía y salud pública. Señalan lo que debería de ser una de las orientaciones básicas de la investigación en salud y servicios sanitarios. Esta estrategia debería generalizarse a otros ámbitos de las ciencias sociales.

“El sector sanitario es un elemento clave para una sociedad que aspire a mejorar y cuidar la vida de sus ciudadanos especialmente los más desfavorecidos”

 

“La caja de herramientas de la Economía de la Salud ilumina distintos problemas de la política y gestión sanitaria y ofrece distintas alternativas a los decisores políticos y a los responsables políticos”

 

“Un economista no sólo debe manejar métodos estadísticos y econométricos, sino que, también, debe tener una cultura amplia de cuestiones económicas, de historia del pensamiento económico y de historia del pensamiento social. Ahí creo que hay un déficit que debemos corregir, aunque no es fácil en una sociedad que cada vez más se orienta a la inmediatez, la multitarea y la vinculación casi inmediata entre esfuerzo y recompensa”

 

“Necesitamos un pacto de Estado para acotar la influencia de las élites políticas y crear un sistema estrictamente profesionalizado basado en la transparencia, los méritos y la rendición de cuentas”

 

“Uno de los resultados relativamente sorprendentes de nuestra investigación es la importancia de la región donde se ubica el hospital para explicar su nivel de eficiencia. En un futuro próximo esperamos ampliar y mejorar la base de datos construida, así como los métodos utilizados. Es un proyecto de investigación en curso y el premio recibido un importante estímulo para continuar y mejorar”

 

“Los Premios Barea son probablemente el único tipo de premios, a nivel estatal, que intenta buscar una síntesis entre rigor teórico y relevancia práctica para el Sistema Nacional de Salud. Esta virtuosa combinación no suele ser fácil de conseguir y creo que los Premios Barea lo consiguen de forma brillante”

 

“Debemos analizar y reflexionar sobre el impacto casi inmediato que van a tener los procesos de automatización, el big data, la inteligencia artificial, la genómica o la epigenética, entre otros, y proponer políticas estratégicas orientadas a minimizar los riesgos y optimizar los beneficios sociales. Nos jugamos mucho como sociedad en la gestión e incorporación de todas estas tecnologías”