Del edificio al modelo: volver a pensar el hospital tres años después

En 2023 propuse algunas ideas para no repetir el hospital de siempre. Hoy creo que toca precisar qué debe hacer, para quién y bajo qué condiciones podría cambiar de verdad.

En abril de 2023 publiqué una reflexión sobre el riesgo de estrenar un hospital y seguir haciendo dentro exactamente lo mismo. Acabábamos de comprobar durante la pandemia que era posible cambiar espacios, reunir equipos distintos y tomar decisiones con una rapidez que antes nos habría parecido improbable. Me preguntaba si aprovecharíamos esa experiencia para revisar el modelo o si volveríamos a colocar los mismos servicios, con sus mismas fronteras, en un edificio nuevo.

Aquel texto tenía algo de llamada a la acción. Hablaba de profesionales y pacientes participando en el diseño, de más autonomía, de liderazgo, de conexión con atención primaria y de no pensar la asistencia exclusivamente entre las paredes del hospital. Al releerlo, reconozco todavía esas ideas. También veo que algunas estaban formuladas con una facilidad que la práctica no siempre permite.

Desde entonces he pasado por la dirección médica de un área sanitaria y he vuelto a la asistencia en un gran hospital. Sigo reflexionando sobre lo que fue la apertura de un nuevo centro, el Hospital Muñoz Cariñanos, sobre pacientes ingresados fuera de su unidad, sobre asistencia compartida, sobre hospitalización a domicilio y sobre espacios donde la estancia se hace más llevadera o más difícil. Además, han aparecido propuestas y experiencias que merecen la pena examinar. Todo eso me ha llevado a revisar qué ha cambiado desde mi última propuesta. Más que adivinar el edificio de 2040, me interesa discutir qué habría que decidir si mañana nos encargaran planificar un hospital nuevo o modificar uno que ya existe.

Qué debe seguir estando dentro

Durante un tiempo parecía que hablar del hospital del futuro exigía imaginar un hospital con cada vez menos paredes. El informe Hospital as a service, not a building pone el acento en que el conocimiento especializado puede llegar a las personas sin trasladar todo el equipamiento y todos los profesionales al mismo lugar. Tiene razón al cuestionar la peregrinación al edificio para obtener una respuesta que podría darse de otra forma.

Pero hay una pregunta anterior: ¿qué necesitamos concentrar? Una intervención compleja, la posibilidad de responder a una complicación imprevista, ciertos cuidados continuos o una prueba urgente dependen de equipos y recursos que funcionan juntos. La consulta que exige exploración y varias pruebas en el día tampoco equivale a una llamada. Si dejamos de distinguir esas necesidades, el debate termina atrapado en una falsa elección entre el gran hospital tradicional y el hospital virtual.

Ni siquiera las camas, por sí solas, describen esa capacidad. Una cama sin profesionales competentes, diagnóstico disponible o posibilidad de intervenir cuando el paciente empeora puede figurar en un inventario y servir de poco. Sebire y sus colegas insisten en planificar la capacidad del hospital dentro del sistema del que forma parte. Eso supone mirar no solo cuántas personas ingresan, sino cómo circulan por urgencias, pruebas, cuidados, recuperación y servicios comunitarios. Cuando uno de esos tramos se bloquea, añadir camas puede aliviar algo sin resolver el atasco.

Y el territorio importa. Concentrar determinadas técnicas puede aumentar la experiencia de los equipos y facilitar la disponibilidad de recursos especializados; también puede alejar la atención de quienes viven lejos o dependen del transporte público. Antes de decidir qué se centraliza, habría que conocer quién pierde acceso, cuánto tarda en llegar y qué posibilidades tiene de regresar si necesita ayuda. En 2023 pedía analizar las necesidades de la población. Hoy añadiría que ese análisis tiene que poder cambiar el proyecto, incluso cuando contradiga el edificio que alguien ya imaginó, y hacer partícipes a todas las administraciones potencialmente implicadas, cuando sea necesario.

Cómo trabajaríamos dentro

La segunda cuestión es la organización clínica. Llevamos décadas construyendo especialidades que aportan conocimientos irrenunciables. El problema aparece cuando el paciente necesita a varias a la vez y cada una interviene desde su parcela. Por eso me sigue interesando explorar equipos alrededor de problemas de salud, asistencia compartida en el paciente quirúrgico y una distribución de camas más atenta a la intensidad de cuidados. En el Hospital Muñoz Cariñanos conocí algo de esa plasticidad; hoy sé mejor cuánto cuesta conservarla cuando desaparece la urgencia que la hizo posible.

Dos experiencias ayudan a pensar con los pies en el suelo. Vall d’Hebron describe la implantación de 34 áreas de conocimiento integradas. En el área del corazón, sus datos antes y después muestran mejoras en algunos indicadores, mientras aumentan otros problemas registrados, como la flebitis o las lesiones por presión. Es un estudio descriptivo y no permite adjudicar al nuevo organigrama todos esos cambios. Aun así, ofrece algo infrecuente: una organización que explica qué intentó hacer y publica resultados que obligan a hacerse preguntas.

El caso Karolinska, en Suecia, es útil por una razón distinta. Su primera reorganización por recorridos y funciones acabó acompañada de demasiadas posiciones de gestión, confusión sobre los papeles y sistemas de información que seguían registrando la actividad según departamentos anteriores. La corrección posterior simplificó la estructura sin renunciar por completo al trabajo alrededor de los pacientes. No es una historia que permita declarar vencedor a un modelo. Sí recuerda que cambiar un organigrama exige cambiar también las reglas de decisión, los datos y el modo de corregir aquello que no funciona.

Algo parecido ocurre con la cama. Asignarla según cuidados puede tener sentido, pero requiere competencias enfermeras, dotación suficiente, equipos médicos accesibles y una responsabilidad clínica reconocible. En una noche de alta ocupación se ve si esa regla existe de verdad. La cama deja de ser propiedad de un servicio solo cuando pasa a responder a una necesidad concreta y nadie pierde por ello el hilo de la atención.

Qué hospital necesita el resto del sistema

En el texto de 2023 imaginaba un hospital mejor conectado con la comunidad. Me sigue pareciendo imprescindible. Lo que he aprendido al pasar por la gestión es que «integración» puede significar cosas muy distintas para quienes participan en ella. Un hospital puede llamar colaboración a pedir a primaria que absorba más trabajo. También puede abrir un canal de consulta especializada y dejar sin resolver quién pide la prueba, quién explica el resultado y quién acompaña después a la persona.

Si queremos hablar del hospital como hub, atención primaria debe poder utilizar su capacidad y participar en la elección de los procesos prioritarios, los tiempos de respuesta y los recursos necesarios. Los servicios sociales han de poder decir que un alta aparentemente correcta no cabe en la vida real de quien va a recibirla. La conexión no consiste en extender la influencia del hospital sobre todo el territorio, sino en acordar qué aporta cada parte y cómo se toman las decisiones que afectan a todos.

La hospitalización a domicilio hace aún más visible esa exigencia. Hay programas capaces de ofrecer atención hospitalaria en casa a pacientes seleccionados; Infanta Leonor ha publicado su experiencia con una unidad de corta estancia virtual domiciliaria. Pero no toda visita remota es hospitalización a domicilio ni todos los domicilios ofrecen las mismas posibilidades. Hay que saber quién puede acudir, cómo se responde a un deterioro, qué tarea recae en la familia y a quién se deja fuera porque vive solo o lejos. Un programa así puede ampliar las opciones de cuidado. También puede trasladar trabajo y costes fuera del balance del hospital si lo diseñamos mal.

Esta es una diferencia con mi texto de 2023: antes insistía en abrir el hospital. Ahora creo que debemos preguntarnos qué sale, con qué recursos y a cargo de quién. De lo contrario, seguiremos hablando de integración mientras cada institución mejora sus cifras a costa del tiempo de otra.

Las paredes también son parte del modelo

Que una parte de la atención pueda prestarse fuera no reduce nuestra responsabilidad sobre quienes permanecen ingresados. Me sigue preocupando el descanso de un paciente en una habitación ruidosa, el estado del baño, el tiempo que una enfermera pierde en desplazamientos mal pensados o la falta de un lugar donde una familia pueda conversar. He oído a una familiar pedir algo tan sencillo como que su ser querido pudiera salir a respirar aire y ver el cielo. Cuesta explicar por qué estas cuestiones aparecen al final de los proyectos, cuando ya queda poco margen para cambiarlas.

La arquitectura también debe responder a la incertidumbre. Pensamos en la pandemia, pero una ola de calor, una catástrofe natural o un fallo de suministros pueden poner a prueba la capacidad de atender. Reformar un hospital exige valorar ventilación, energía, accesos y posibilidad de adaptar espacios; también el coste ambiental de construir, mantener y desplazar personas. No basta con declarar que el edificio será flexible o sostenible. Hay que decidir para qué debe serlo y cómo se comprobará una vez ocupado.

Queda, finalmente, la participación que defendía en 2023. La formularía de otra manera: ¿qué pueden modificar los pacientes y los profesionales antes y después de la inauguración? Una encuesta recoge información; no equivale a dar capacidad de intervenir en un circuito. En Vall d’Hebron, la percepción de los profesionales mejoró en distintas dimensiones, pero no su sensación de contribuir más a la mejora continua de su área. La diferencia entre ser consultado y poder influir merece ocupar un lugar en cualquier proyecto de hospital.

Todo ello necesita algo menos visible que un plano. Una dirección con tiempo para sostener acuerdos, una administración dispuesta a financiar los roles que exige el cambio, información que permita medir el recorrido completo y capacidad para reconocer efectos indeseados. Si baja la estancia media, querría saber también qué ocurre tras el alta. Si se evita una consulta hospitalaria, qué trabajo aparece en primaria. Si un nuevo edificio concentra actividad, quién deja de llegar a ella.

Al releer lo que publiqué hace tres años, no siento que aquellas ideas hayan envejecido. Lo que ha cambiado es mi exigencia hacia ellas. Participación, trabajo en equipo, conexión con primaria, espacios adaptables: cada palabra sigue siendo válida si aceptamos discutir las decisiones y los recursos que lleva dentro.

Esta entrada deja planteada la primera que yo llevaría a cualquier reunión sobre un hospital nuevo o a un debate sobre transformación de uno previo: antes de dibujar dónde estará cada servicio, acordemos qué cuidado debe poder ofrecer este hospital, a quién, en qué lugar y junto a quiénes. Después habrá que volver al plano. Entonces, quizá, el edificio empiece a parecerse al modelo que queremos construir.