No basta con pedir que dejen de hacer

La atención de bajo valor no disminuirá mientras las organizaciones mantengan las reglas que hacen razonable producirla

Llevamos años identificando prácticas clínicas que aportan poco valor. Disponemos de recomendaciones, campañas de right care, iniciativas como Choosing Wisely y documentos que señalan pruebas, tratamientos y procedimientos que deberían utilizarse menos. Sabemos bastante sobre qué convendría dejar de hacer.

Y, sin embargo, muchas de esas prácticas continúan formando parte de la actividad cotidiana.

Cuando esto sucede, la explicación suele dirigirse hacia los profesionales. Se habla de desconocimiento de la evidencia, medicina defensiva, inercia clínica, resistencia al cambio o dificultad para manejar la incertidumbre. Algunas de estas razones existen. Sería absurdo negarlo. Los profesionales tomamos decisiones y debemos responder por ellas.

Pero esta explicación resulta incompleta y, para quienes gestionan organizaciones sanitarias, también bastante cómoda. Permite presentar la atención de bajo valor como la suma de decisiones individuales equivocadas y responder con lo que mejor sabemos hacer: publicar una recomendación, actualizar un protocolo, organizar una sesión clínica o pedir mayor responsabilidad.

Una práctica no persiste únicamente porque un profesional continúe creyendo en ella. También puede mantenerse porque aparece preseleccionada en el sistema de petición; porque forma parte de un circuito que nadie ha revisado; porque evita una conversación difícil con el paciente; porque la organización mide actividad, pero apenas mide valor; o porque dejar de hacer expone al profesional a un riesgo que después tendrá que afrontar solo.

La pregunta, por tanto, no es únicamente por qué los profesionales siguen haciendo determinadas cosas. Para quienes tenemos o hemos tenido responsabilidades de gestión, hay otra más incómoda: ¿qué hemos construido para que dejar de hacerlas resulte difícil, inseguro o poco razonable?

Dejar de hacer no es implantar al revés

Un trabajo reciente de Sophie Sergerie-Richard, Guillaume Fontaine y Marie-Hélène Goulet ofrece un marco útil para abordar el problema. Los autores revisan diferentes teorías y modelos de desimplementación y sostienen una idea aparentemente sencilla: retirar una práctica no consiste en recorrer hacia atrás el mismo camino que utilizamos para introducirla.

Implementar y desimplementar comparten algunos elementos. En ambos casos hay que comprender el contexto, identificar barreras, elegir estrategias y evaluar resultados. Pero abandonar una práctica conocida activa mecanismos particulares. Puede romper hábitos asentados, generar aversión a la pérdida, cuestionar la identidad profesional o despertar el temor a estar negando atención. También puede afectar a intereses, incentivos y expectativas que no aparecen con la misma intensidad cuando se incorpora algo nuevo.

El artículo organiza estas diferencias alrededor de tres cuestiones: la psicología de dejar de hacer; las restricciones organizativas y políticas; y la naturaleza de la práctica que se quiere retirar. No es lo mismo reducir una intervención que restringirla a determinadas indicaciones, sustituirla por otra o eliminarla por completo.

Conviene no pedirle al trabajo más de lo que ofrece. No es un ensayo clínico ni una revisión sistemática sobre la efectividad de diferentes estrategias. Es un artículo de debate sustentado en una revisión narrativa e interpretativa. Sus recomendaciones constituyen una propuesta metodológica razonada, no una demostración de que vayan a funcionar igual en cualquier contexto.

Su principal aportación es otra: desplaza la conversación desde el catálogo de prácticas innecesarias hacia los mecanismos que las mantienen.

Y ese desplazamiento interpela directamente a la gestión.

Pedimos prudencia, pero seguimos diseñando para producir actividad

Buena parte de las estrategias de no hacer se han planteado como una llamada a la responsabilidad profesional. Pedimos a los clínicos que soliciten menos pruebas, prescriban mejor, eviten tratamientos innecesarios, conversen con los pacientes y asuman una mayor dosis de incertidumbre.

Todo eso forma parte de una buena práctica clínica. Pero no basta.

No podemos pedir prudencia mientras los sistemas de información facilitan añadir y dificultan retirar. No podemos defender la atención basada en valor y continuar utilizando el volumen de actividad como principal señal de desempeño. No podemos recomendar decisiones compartidas si las agendas no dejan tiempo para explicar por qué una prueba no está indicada. Tampoco podemos apelar a la autonomía profesional y dejar solo al profesional cuando la decisión prudente produce una reclamación, un conflicto o la percepción de que se está recortando atención.

Existe una asimetría que debemos reconocer. Los profesionales deciden en la consulta, en la planta o en el quirófano. Quienes gestionan las organizaciones deciden qué se mide, qué se compra, qué aparece seleccionado por defecto, qué se incorpora a los contratos y objetivos, qué protocolos continúan vigentes y qué comportamientos reciben protección institucional.

Esto no elimina la responsabilidad clínica ni convierte al profesional en un ejecutor pasivo. Delimita responsabilidades diferentes. La decisión concreta pertenece al profesional; el entorno que la favorece, la dificulta o la penaliza no depende únicamente de él.

Cuando ese entorno permanece intacto, la desimplementación queda en manos de profesionales especialmente convencidos, capaces de sostener por sí mismos la incertidumbre y el conflicto. Puede funcionar durante un tiempo o dentro de un equipo concreto. Difícilmente se convertirá en una práctica organizativa estable.

Pedimos a los profesionales que hagan menos, pero conservamos una arquitectura preparada para producir más.

Comprender qué cree perder cada actor

Una de las aportaciones más interesantes del artículo consiste en tratar la pérdida percibida como parte del problema. Ante una práctica de bajo valor, la pregunta habitual es qué evidencia necesita conocer el profesional. Habría que añadir otra: ¿qué pierde, o qué cree que pierde, si deja de utilizarla?

Puede perder una sensación de seguridad. Puede temer que aumente el riesgo de omitir un diagnóstico. Puede sentir que se limita su autonomía o que se cuestiona una forma de trabajar aprendida durante años.

El paciente puede interpretar que recibe una atención peor. Un servicio puede prever una reducción de actividad o de ingresos. Una dirección puede anticipar conflicto profesional, exposición mediática o resistencia ciudadana. Incluso una práctica de escaso valor clínico puede cumplir alguna función dentro de la organización: ordenar un circuito, cerrar una consulta, reducir momentáneamente la incertidumbre o trasladar la decisión a otro nivel.

Nada de esto convierte la práctica en adecuada. Pero ignorarlo hace más probable que cualquier intento de retirarla fracase.

La respuesta de la gestión no debería consistir simplemente en clasificar estas reacciones como resistencia. Su trabajo es crear legitimidad para dejar de hacer: proporcionar criterios claros, respaldar las excepciones justificadas, ofrecer alternativas, preparar la comunicación con los pacientes y proteger a quienes toman decisiones acordes con la evidencia y el contexto clínico.

La participación es especialmente necesaria cuando la evidencia es incierta o intervienen de manera decisiva las preferencias del paciente. Pero tampoco debería convertirse en un derecho de veto indefinido. Cuando una práctica es claramente ineficaz o dañina, la organización tiene la obligación de retirarla. Participar sirve para comprender sus efectos, anticipar problemas y diseñar mejor la transición; no para mantener cualquier práctica hasta alcanzar una unanimidad imposible.

No es lo mismo reducir que eliminar

Hablar genéricamente de “dejar de hacer” oculta decisiones muy diferentes.

Hay intervenciones que deberían desaparecer. Otras continúan teniendo valor en pacientes o situaciones concretas y necesitan una indicación más precisa. En algunos casos, retirar una práctica exige introducir una alternativa. En otros, la sustitución puede crear un problema nuevo si la alternativa termina utilizándose con la misma falta de criterio.

Antes de iniciar una estrategia, una dirección debería exigir una definición explícita del objetivo: ¿queremos reducir, restringir, sustituir o eliminar? ¿Por qué consideramos que la práctica aporta poco valor? ¿La evidencia es concluyente o depende de las preferencias y del contexto? ¿Quién puede facilitar o bloquear el cambio? ¿Qué alternativa ocupará su lugar?

Esta precisión no es académica. Determina la intervención y también la forma de evaluarla.

Si se pretende sustituir una práctica, medir únicamente que la antigua disminuye ofrece una visión incompleta. Hay que comprobar que la alternativa adecuada aumenta, que llega a los pacientes que la necesitan y que no aparecen consecuencias inesperadas. Una reducción de actividad, por sí sola, puede representar una mejora de valor, un desplazamiento hacia otra práctica innecesaria o, sencillamente, una pérdida de atención.

La desimplementación tampoco debería confundirse con el ahorro. Puede liberar recursos, pero su justificación principal debe ser mejorar la calidad, la seguridad y la adecuación. Cuando se comunica únicamente como reducción de costes, se alimenta precisamente una de las barreras que después atribuimos a profesionales y pacientes: la sospecha de que hacer menos significa recibir peor atención.

Entrar en el barro organizativo

Pasar del catálogo de recomendaciones a una política real de atención basada en valor obliga a entrar en terrenos menos cómodos que la formación y la sensibilización.

Significa revisar los valores por defecto de los sistemas de prescripción y petición. Actualizar protocolos que siguen legitimando prácticas obsoletas. Examinar qué indicadores premian el volumen sin considerar los resultados. Estudiar los incentivos económicos y profesionales asociados a determinadas actividades. Proporcionar tiempo y herramientas para la conversación clínica. Acordar cómo se respaldarán las decisiones prudentes cuando aparezca un conflicto. Incorporar la experiencia del paciente y vigilar los efectos sobre la equidad.

También significa decidir quién responde. Si reducir la atención de bajo valor forma parte de la estrategia, no puede quedar diluido entre recomendaciones sin propietario. Necesita responsables, información periódica, capacidad para modificar circuitos y una conversación explícita en los órganos donde se deciden los recursos y las prioridades.

No hace falta comenzar por un gran programa corporativo. Una organización podría seleccionar una práctica concreta y responder, antes de intervenir, a seis preguntas:

1.    ¿Por qué se considera de bajo valor y en qué pacientes?
2.    ¿Se pretende reducir, restringir, sustituir o eliminar?
3.    ¿Qué hábitos, reglas, incentivos y expectativas la mantienen?
4.    ¿Qué teme perder cada uno de los actores implicados?
5.    ¿Qué elemento concreto del diseño organizativo vamos a modificar?
6.    ¿Cómo mediremos la utilización, la alternativa adoptada, la seguridad, la experiencia del paciente y las posibles consecuencias no previstas?

Estas preguntas permiten comprobar si existe realmente una estrategia organizativa. Si la única intervención prevista es informar a los profesionales, probablemente hemos diseñado una estrategia de comunicación, no una estrategia de desimplementación.

Una responsabilidad que no puede seguir desplazándose

La atención de bajo valor se materializa en una decisión clínica, pero no nace únicamente allí. También se fabrica en los protocolos, las agendas, los sistemas de información, los contratos, los indicadores y las formas que tienen las organizaciones de repartir el riesgo.

Los profesionales debemos revisar nuestras decisiones y abandonar prácticas que no aportan valor. Quienes gestionan organizaciones sanitarias, por su parte, no pueden limitarse a señalar qué deberían hacer de otro modo quienes trabajan en primera línea. Su responsabilidad consiste en hacer posible, legítimo y seguro ese cambio.

Dejar de hacer exige más que una recomendación. Exige revisar qué decisiones, reglas e incentivos seguimos manteniendo desde la gestión y qué comportamientos producen en la práctica.

Porque pedir prudencia clínica mientras se conservan intactas las condiciones que favorecen el exceso no es una estrategia de desimplementación. Es trasladar la responsabilidad hacia quienes tienen menos capacidad para cambiar el sistema.

Referencia

Sergerie-Richard S, Fontaine G, Goulet M-H. De-implementation of low-value care: contrasting theories, models, and frameworks to generate methodological guidance. Implementation Science Communications. 2026. https://doi.org/10.1186/s43058-026-01007-9