Mesa de debate: Redefiniendo los centros sanitarios

En todas las mesas en las que he estado, se habla constantemente de la crisis tremenda que nos azota a todos. Nos ha venido encima la pandemia financiera y esto no se resuelve así como así. Es tiempo de convertir no al paciente, sino a toda la sociedad en su conjunto, en el centro de nuestra atención, siendo absolutamente conscientes de la limitación de recursos. También es tiempo de velar por los resultados, para lo que necesitamos unas nuevas formas de trabajo, un marco laboral más flexible, una nueva organización, una gestión profesionalizada de verdad y, sobre todo, implicación, auto-responsabilidad, sentido de pertenencia y vinculación de la parte salarial a los resultados obtenidos. Por encima de todo esto, es el tiempo de la imaginación y la creatividad. Creo que estamos en la mejor época para gestionar un hospital, porque es cuando un equipo directivo puede sacar lo mejor de sí mismo, pudiendo establecer medidas que en otras circunstancias era impensable que los profesionales asumiesen.

Por otro lado, ésta es la época de la toma de decisiones a todos los niveles. La sociedad nos tiene que decir qué sanidad quiere y qué sanidad está dispuesta a pagar. Los políticos nos tienen que decir qué servicios debemos cubrir y nosotros, a nivel de las gerencias de los hospitales, tenemos que intentar aplicar esas políticas y gestionar. Estamos en una situación en la que a todos nos piden ahorros a corto plazo. Cuando hablamos de ahorros, tenemos que tener claro que hablamos de cinco patas: disminuimos personal o disminuimos actividad o disminuimos cartera de servicios o mejoramos los mecanismos de compra y las negociaciones con las empresas o el ciudadano paga más por lo que antes no pagaba. Esto no da para más.

Para hablar de este tema, tenemos en la mesa a gente con mucha experiencia, de hospitales muy representativos de España y, del sector privado, de una empresa consultora de un gran prestigio. Tenemos a Carmen Martínez de Pancorbo, actualmente Gerente del Hospital Doce de Octubre, con amplia trayectoria en gestión, muy conocida en el sector y que proviene del mundo de la admisión. A continuación, está Antonio Pérez Rielo, uno de los gestores de España con más experiencia, que era hasta hace diez días Gerente del Hospital Carlos Haya de Málaga y proviene del mundo de los cuidados intensivos. Después tenemos a Josep María Piqué, Director Gerente del Hospital Clínic de Barcelona, que siempre ha sido una referencia en cuanto a innovación organizativa y funcionamiento; allí ha desempeñado distintos puestos y proviene del mundo de la gastroenterología. A continuación está Josep Pomar, que tiene una trayectoria muy amplia dentro del sector público y actualmente está enriqueciendo el conocimiento de una empresa privada con un gran prestigio, como es Mensor.

Pretendemos que esto sea un coloquio y que ustedes, al final, manifiesten a la mesa sus preocupaciones y sus opiniones sobre el tema. Vamos a plantear al principio de la mesa una breve introducción de la posición de cada uno con respecto al tema. Posteriormente, seguiremos con preguntas más específicas.

CARMEN MARTÍNEZ DE PANCORBO: Buenos días a todos y quería agradecer a Signo que haya contado conmigo para esta mesa. Me gustaría decir que cuando Mario nos planteaba esta introducción de cómo vemos los centros sanitarios donde trabajamos y de cómo hay que olvidarse del pasado, empiezo contradiciendo, porque yo no me olvidaría del pasado: hay pasado bueno. Tenemos experiencias buenas, porque hemos hecho muchas cosas, pero la sensación que da es que hemos ido trabajando muy despacio y como sin voluntad. Lo que pasa es que ahora nos ha pillado el toro, porque los problemas que nos planteamos, si somos sostenibles o no, si somos eficientes o no, si necesitamos reorganizar nuestras estructuras para ser más eficientes, son cosas que siempre hemos manejado en los centros sanitarios. De hecho, es nuestro día a día y siempre hemos hablado de esto. Hemos tenido experiencias innovadoras en todos los hospitales y hemos intentado copiar a los mejores, mirando quién era el que hacía las cosas mejor. Sin embargo, hemos tenido muchos problemas para evaluarnos, porque no hay criterios de evaluación claros.

También ha sido difícil que la normativa nos acompañara y que hubiera unos planes

estratégicos de arriba abajo y con unas directrices claras. Por tanto, creo que hemos hecho muchas cosas y hemos estudiado muchos puntos de ineficiencia en el sistema. Además, hemos hablado de la variabilidad de la práctica clínica como fuente básica de ineficiencia y de la posibilidad de gestionar por procesos. A pesar de que convendría acabar con las estructuras tan rígidas de nuestro sistema, hasta ahora no hemos podido hacerlo, pero hemos conseguido que haya gente que se asocie y forme unidades clínicas, empezando con la gestión clínica. Hay herramientas que se han conseguido y que son muy válidas y merece la pena seguir por ahí.

Bajo mi punto de vista, tenemos que alinear todo esto que hemos hecho, haciendo un plan claro, una hoja de ruta, donde prioricemos las cosas y traslademos bien el mensaje a todo el mundo que tenga que hacer algo para que la situación mejore. En resumen, creo que sí hemos hecho cosas, pero además ahora se nos ha añadido el problema de la liquidez. Sin embargo, eso exige que tengamos que hacerlo más rápido, aunque no solo podemos estar pensando en el corto plazo, porque en el futuro hay que seguir siendo sostenible. Si seguimos haciendo las cosas mal, esto no tendrá solución. Ahora, nos hemos encontrado con esta situación de crisis y es ahora o nunca; estoy segura de que saldremos fortalecidos de la crisis si somos capaces de establecer un discurso único por una vez. Hay muchos diagnósticos de situación y planes estratégicos, y todos tienen los mismos ejes. Por tanto, el diagnóstico está hecho y tenemos herramientas en las que hay que seguir trabajando para mejorar, por lo que soy optimista y creo que saldremos reforzados.

MARIO GONZÁLEZ: Vamos a abordar dos preguntas en una a continuación. ¿Cómo tenemos que cambiar la organización de nuestros hospitales? Ante esa nueva organización, ¿qué dirección se necesitaría? Parece que todos pensamos que esto tiene que cambiar, por lo que nos gustaría saber qué cambios introduciríais vosotros a nivel organizativo y a nivel directivo.

JOSEP POMAR: Lo primero que cambiaría es que muchos de nuestros centros no tienen un modelo de gobierno desde el que se definen las buenas prácticas que se esperan en este centro, ante el que se rinden cuentas y ante el que se pactan los acuerdos de funcionamiento. También introduciría un modelo de contratación diferente. Los hospitales requieren un sistema de contratación más abierto, más flexible y más creíble, con sistemas de financiación que se
orienten a la eficiencia y que se orienten a los resultados.

Además introduciría un modelo de gestión clínica, con unidades de negocio que se responsabilicen de sus resultados, entendiendo por resultados los resultados clínicos ajustados por coste. Tiene que ser un modelo organizativo que acorte las distancias, basado en la concentración hacia los puntos medios en cuanto a resultados en calidad, en eficiencia y en actividad.

En este modelo, el peso del liderazgo clínico tiene que tomar una ventaja importante, pero tampoco veo un modelo en el que desaparezca completamente el modelo gerencial, sino
adquiriendo un rol más de dirección de empresa del centro.

Veo el futuro del modelo organizativo con enorme variabilidad, porque creo que hay que aprender a vivir en la diversidad. Hemos funcionado con esquemas excesivamente rígidos.

Pienso que hemos prestado poca atención a las experiencias de los centros de atención primaria, organizados como pequeñas empresas. Son modelos a los que hay que mirar y ver qué oportunidades pueden tener en el futuro.

JOSEP PIQUÉ: Tengo cuatro ideas fundamentales. Lo primero es que podemos separar la propiedad de la gestión; es una posibilidad a la que no hay que tener miedo. La propiedad del sistema público debería ser público, pero la gestión no tiene porqué.

Lo segundo es que la gestión tiene que ser profesionalizada y tiene que estar separada de la política. La vida media de los gerentes es de dos años y medio y con esto no hay proyecto que se pueda llevar adelante.

En tercer lugar, en la gerencia, a parte de ser profesionales, hay que involucrar a la sociedad civil como co-responsable de un bien que tiene, que es la salud, y a los profesionales, porque sin su implicación no podemos hacer nada y ellos no van a sentir la institución como propia.

Por último, una vez que los profesionales están dentro de la institución, se hace una descentralización de la gestión con unidades diferenciadas con autonomía de gestión y con asunción de responsabilidades y de riesgos. El directivo de arriba no tiene que ser un político, sino un profesional, y tiene que generar alma a la organización. Tiene que sumir el compromiso principal como el eje vector de la gestión del centro.

ANTONIO PÉREZ RIELO: En cuanto a la organización del futuro, creo que hay que verla en algunos puntos. Primero, el aspecto de financiación y de contrato que ya hemos visto. Después, creo que hay que hacer un cambio organizativo, empezando por la legislación, que es muy antigua. A parte de eso, creo que hay que organizarse entorno al proceso del paciente y empezar a ver el hospital como un punto de paso y no como un punto final, donde nos apropiamos del paciente; tenemos que empezar a jugar con atención primaria, con las TIC’s y con los nuevos roles, donde enfermería es un grado y entiendo que tiene que empezar a tener otro tipo de responsabilidades.

En cuanto al perfil directivo que se precisa, necesitamos una organización mucho más horizontal, donde un ingeniero es un ingeniero y un médico es un médico y no tienen porqué ser otra cosa. Por tanto, hay que suprimir esquemas verticales que no sirven para nada y tiene que haber una mayor connivencia de las unidades de gestión clínica, directamente ligadas a la gerencia del hospital, que tiene como apoyo a todos los directivos, pero relación directa con los directivos de las unidades clínicas. Tiene que haber participación absoluta de los profesionales y una organización más horizontal.

CARMEN MARTÍNEZ DE PANCORBO: Creo que necesitamos estructuras mucho más ágiles, más adaptadas a los objetivos que tenemos, con disminución de niveles o estratos intermedios. Pienso que el esquema funcional tiene que estar basado en áreas de responsabilidad, implicando mucho más a los responsables clínicos, y para ellos hay que darles formación y metodología. Creo que ese es el futuro. Para mí, más importante que el cambio de la estructura organizativa, que va a llegar sí o sí, es cómo lo trasladamos hasta el último nivel de la organización.

En estos momentos, pienso que necesitamos más liderazgo que gestión, porque se necesita gente que cree y cambie culturas y eso es complicado. Lo que necesitamos es transformarnos completamente, por lo que hace falta liderazgo.

MARIO GONZÁLEZ: Queremos ahora conocer las inquietudes del público presente. Si no hay preguntas, empezaré planteando Josep Piqué una cuestión: ¿no crees que tenemos muy manido el tema de la gestión profesionalizada? Llevo veinte años oyendo hablar de la gestión profesionalizada y no hemos avanzado absolutamente nada. ¿Qué podemos hacer para cambiar esto?

JOSEP PIQUÉ: No lo plantearía tan pesimista. Aquí se ha hablado de modelos diferentes con los que se ha avanzado en esta situación, aunque otros han quedado abortados. Tiene que haber una conjunción de todo: la voluntad real por parte del órgano de gobierno y de la dirección del centro en esta línea.

Tampoco los profesionales tenemos que decir que todos están absolutamente comprometidos con esto: diría que la mayoría tienen la idea de que tenemos derechos y no tenemos deberes. Sin embargo, cuando les explicas las cosas, les animas, les entusiasmas, la respuesta suele ser muy favorable. Por tanto, se tiene que dar la circunstancia de la implicación de todos los estamentos. Además, tiene que haber un liderazgo en este proceso.

PARTICIPANTE 1: Soy Esther Hernández, del departamento de Gestión Económica del Hospital Guadarrama, cuya gerente es enfermera. Mi pregunta va entorno a los planes de ahorro que ha comentado, en los que se ha contado con todos los profesionales en todos los niveles, pero quería saber si ustedes piensan que los profesionales sanitarios son conocedores del sistema de financiación de sus centros, si saben que tienen un presupuesto propio. Pienso que muchas veces estos profesionales ven la financiación como algo ajeno, tratan pacientes, pero no piensan cómo se paga eso.

ANTONIO PÉREZ RIELO: He puesto un esquema en el que lo primero que decía es que las reuniones han sido con los profesionales, no necesariamente mandos altos, y en estas reuniones sí que hablamos del presupuesto. Por ejemplo, la planificación del verano no la hago yo, sino que pido planteamientos suyos. El que quiere conocer el presupuesto, lo conoce.

CARMEN MARTÍNEZ DE PANCORBO: Me imagino que como yo lo hago es como lo hace la mayoría. Nosotros recibimos un contrato de gestión de nuestra consejería y cuando llego al hospital, me reúno con todos y se lo cuento. Después, lo despliego en la organización con objetivos por áreas y por personas. Por tanto, claro que saben prácticamente todo.

JOSEP POMAR: Desde el punto de vista personal, donde también he dirigido un hospital y un servicio de salud, ahora como consultora, como externo al centro, te sorprende que, aunque haya información, hay una distancia cultural muy grande entre directivos y profesionales, que se acentúa en el momento de la crisis. Esto requiere acciones de proximidad, de consenso y de negociación. Ahora es un buen momento para hacer esto, porque el país en su conjunto también está descubriendo cosas que no sabía, porque se pensaban que todo era gratuito. Yo repartiría culpas, porque la gente también se ha desentendido bastante, por lo que es el momento de acercar culturas.

JOSEP PIQUÉ: Para poner un punto de realidad, diría que nosotros vamos a cumplir veinte años de un sistema descentralizado en institutos y creo que tenemos una gran penetración entre los profesionales. Cuando negociamos con nuestro contratador, viene el profesional en cuestión. Sin embargo, es verdad que cuanto más bajas, más pierdes, y tienes unas ciertas bolsas de no conexión. Hay informadores que no están alineados con los directivos y que generan a las capas bajas bastante más información de la que podemos generar nosotros. Por tanto, hay un reto importante de comunicación y alineamiento en las organizaciones.

ANTONIO PÉREZ RIELO: Cuando yo estaba en el Hospital de Costa Sol, hicimos una encuesta sobre esto. Las unidades clínicas sí se sentían informadas, pero la comunicación se rompía muchas veces en el escalón de los jefes de servicios hacia abajo.

MARIO GONZÁLEZ: Quiero agradecer la participación de todos los miembros de la mesa. Nos quedamos con los conceptos de colaboración, co-responsabilidad, delegación, información a todos los profesionales y sobre todo, esfuerzo de todos.