Actualidad - Entrevistas

Rafael Bengoa

Codirector del Institute for Health and Strategy (SI-Health), asesor internacional en reformas sanitarias

Rafael Bengoa es médico y especialista en Salud Comunitaria por la Universidad de Londres. Actualmente, ocupa el cargo de codirector en el Institute for Health and Strategy (SI-Health), es asesor internacional en reformas sanitarias y Senior Fellow de Harvard. Autor de numerosos documentos de política sanitaria en España y otros países, ha desarrollado su actividad profesional en instituciones relevantes a nivel nacional e internacional, como la Organización Mundial de la Salud y Horizonte 2020 de la Unión Europea, donde participa como vicepresidente del grupo consultivo sobre Salud, Demografía y Bienestar. Fue consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco (entre 2009 y 2012) y el impulsor de una estrategia de cronicidad, con impacto a nivel nacional, para transformar el sistema sanitario hacia un modelo más sostenible y centrado en las necesidades de los pacientes crónicos. En esta entrevista comenta aspectos importantes de la actualidad del sector y proporciona algunas pistas para continuar avanzando en la transformación real del sistema de salud.

Hace unos meses participó en la primera sesión del ciclo de sesiones y debates Transformaciones y mejoras del sistema de salud (avalado, entre otras entidades, por la Fundación Signo), sobre “La oportunidad y conveniencia de transformar el modelo de salud”. En el marco de este evento señalaba la necesidad de rediseñar el sistema sanitario público pos-COVID. ¿Cómo y por qué surge esta necesidad?

Se está utilizando muy prematuramente la idea de “pos” pandémico. No hay “pos”. El número de infectados en junio de 2022 así lo atestigua. Vemos ola tras ola de nuevos linajes de la variante Ómicron, cada cual más eficaz en infecciosidad y consiguiendo evadir las defensas incluso de quienes están vacunados e infectados previamente. Estas nuevas infecciones por Ómicron y sus linajes tampoco parece que sirvan para crear más inmunidad. Es decir, nos podemos seguir infectando numerosas veces durante este verano, otoño e invierno.

El impacto sobre el sistema de salud de esa situación es muy complejo. Es demasiado simplista basarse en la idea de “convivir con el virus” como lo hacemos con la gripe. Por ejemplo, no hay “gripe persistente” pero si hay y habrá mucho COVID persistente. El impacto será importante, especialmente en Atención Primaria. Todas estas olas tendrán un efecto durante años en el sistema de salud.

Como usted mismo explicaba en esta sesión, el aumento en la esperanza de vida en las últimas décadas no implica necesariamente una mejor salud (enfermedades crónicas, rehabilitación…). ¿Qué se debe hacer para que esos años de vida añadidos sean años con salud?

Para lograr comprimir la mala salud en menos años al final de la vida es necesario interiorizar que lo que te ocurre a los 50-60 años depende de las decisiones que has tomado a los 20 años. Lo que define tu cronicidad futura es el ciclo de vida que decides tener. Por ejemplo, si decides fumar a los 20 años, el tabaco se expresará a los 50-60 años. Lo mismo con el sedentarismo y la alimentación y el alcohol.

¿También comentaba que la multi-morbilidad, la demencia, el enfermo frágil, la salud mental, la obesidad y la continuidad de cuidados a enfermos crónicos siguen siendo cuestiones sanitarias pendientes de corregir en nuestro sistema de salud, actualmente marcado por la pandemia. ¿Qué se requiere para ello?

Nuestro “sistema” no es un sistema, sino una colección de estructuras asistencial fragmentadas. Ese modelo sirve para atender episodios agudos (fracturas, accidentes, infartos, infecciones agudas…). Sin embargo, no sirve para gestionar la demanda creciente de enfermedades crónicas. Para esto, es necesario integrar esas estructuras en un sistema que pueda ofrecer continuidad de cuidados.

La base de este nuevo modelo sanitario debe ser la colaboración y participación horizontal entre los servicios sanitarios y los servicios sociales, que no deben quedarse al margen. ¿Cuáles son las características más destacables de este nuevo modelo?

Responsabilizar a un equipo de la salud y servicios sociales de una población concreta en un área geográfica concreta. Ese grupo debe gestionar una población estratificada, proactivamente y preventivamente.

¿Cuál es el papel de la política sanitaria en este proceso de transformación? ¿Qué tipo de liderazgo se requiere para avanzar en este sentido?

El ámbito político y macro gestor debe ejercer solo estratégicamente y no micro gestionar, permitiendo así al ámbito local (directivos y profesionales locales) innovar con nuevas formas de trabajo, nuevos procesos organizativos. El ámbito político debe otorgar “licencia para innovar” al ámbito local. El ámbito local encuentra mejores soluciones para los pacientes e incluso para la eficiencia y la sostenibilidad del sistema.

Esta licencia para innovar se ha permitido en la gestión de la pandemia y ha funcionado. No debe retirarse esa licencia, sino desarrollarla.

¿Cuáles eran las debilidades de nuestro sistema de salud antes del COVID-19? 

La vulnerabilidad de las residencias y personas vulnerables en casa, desconectados del sistema de salud. Es necesario rápidamente montar los mecanismos para tenerles en el radar y anticiparse cuando se empiezan a descompensar. Es perfectamente posible ofrecer ese modelo asistencial hoy con un buen mix de medicina no presencial y presencial.

En relación a la transformación del sistema sanitario español, durante su época como consejero de Sanidad del Gobierno Vasco fue el impulsor de una estrategia de cronicidad que tuvo impacto a nivel nacional. A día de hoy, ¿qué se ha conseguido?

Se diseñó una estrategia de cronicidad y de reforzamiento del sistema público de Osakidetza. Se implementó la historia clínica electrónica, el acceso digital para el paciente, las áreas integradas, nuevas modalidades de Enfermería, el paciente experto, proyectos bottom up, programas preventivos, etc.

¿Qué retos de los que se propusieron entonces se han conseguido en la actualidad y cuáles no se han alcanzado? En este sentido, ¿cómo hay que continuar trabajando?

La línea general de esa estrategia se ha seguido durante esta década, pero debe acelerarse su implantación, para que en la realidad de todos los días los enfermos crónicos reciban continuidad de cuidados y se gestione la salud de la población proactivamente. Seguimos teniendo un sistema que espera a los pacientes en lugar de uno que se anticipa a sus descompensaciones clínicas. No se ha logrado el cambio cultural necesario aún para ejercer la medicina que necesitamos en el siglo 21.

En el marco de este proceso de transformación del modelo sanitario, se habla mucho de la Atención Sanitaria Basada en Valor (ASBV), ¿es esta la estrategia común por la que debe avanzar nuestro sistema?

De momento la ASBV es más un deseo que una realidad. La mayor parte de la actividad del sector hoy no se mide aún en función de los resultados finales. No es sencilla esa valoración, pero se debe tender a ello.

En la Fundación Signo trabajamos desde hace más de veinte años para impulsar proyectos de gestión sanitaria y promover la cultura de la innovación y la eficiencia en los servicios sanitarios. En esta línea, ¿qué nos recomienda para continuar avanzando en la transformación del modelo?

De momento se está mejorando el sistema poco a poco, pero eso no implica innovación y transformación. Una mejora lenta no logrará hacerlo sostenible y con calidad a tiempo de salvar el sistema público de salud.

Cuanto más trabajemos todos en la transformación real del modelo asistencial (hacer menos en hospitales y más en la comunidad y Atención Primaria y el domicilio), mayor será la posibilidad de seguir disfrutando un sistema público de salud y social.

“Es demasiado simplista basarse en la idea de “convivir con el virus” como lo hacemos con la gripe. Por ejemplo, no hay “gripe persistente” pero si hay y habrá mucho COVID persistente”.

“Nuestro “sistema” no es un sistema, sino una colección de estructuras asistencial fragmentadas. Ese modelo sirve para atender episodios agudos. Sin embargo, no sirve para gestionar la demanda creciente de enfermedades crónicas”.

"El ámbito político debe otorgar “licencia para innovar” al ámbito local. El ámbito local encuentra mejores soluciones para los pacientes e incluso para la eficiencia y la sostenibilidad del sistema".

“Seguimos teniendo un sistema que espera a los pacientes en lugar de uno que se anticipa a sus descompensaciones clínicas. No se ha logrado el cambio cultural necesario aún para ejercer la medicina que necesitamos en el siglo 21”.