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- LOS PROFESIONALES -

Dolores del Pino y Pino

Presidenta de la Sociedad Española de Nefrología

Si tenemos que cambiar paradigmas, ¿cómo lo vamos a hacer? Hay preguntas que te hacen cambiar: ¿por qué se hacen las cosas siempre así?, ¿qué pasaría si se plantea un esquema diferente? Estas dos preguntas nos las hemos hecho en la Sociedad Española de Nefrología y nos ha llevado a hacer un Plan Estratégico 2016-2020, donde hemos desarrollado unos objetivos estratégicos, que los tienes que plasmar en acciones, con lo cual se han definido 22 acciones, y nos ha parecido muy importante recoger una: “Explorar nuevas formas de gestión de los recursos con la industria”. Realmente, la industria, ¿quiénes somos? ¿Quiénes somos las sociedades científicas o los profesionales que formamos parte de ellas? Tenemos que definir ¿cuál es nuestra misión, visión y valores? Porque, cuando lo tenemos definido, tenemos ya muy claro cuál es el camino a seguir y como lo tenemos que hacer. En Nefrología sabemos que nuestra misión, razón de ser, es promover la investigación y el conocimiento, en todos los ámbitos que abarca nuestra especialidad. Sabemos también que nuestra visión, el objetivo último, es prevenir y curar la enfermedad renal, por eso necesitamos esa investigación y conocimiento, y, desde luego, tenemos que tener muy claro cuáles son nuestros valores, cuál es el sello de un nefrólogo, cuidamos, los profesionales sanitarios, a personas, ya no hablamos de pacientes, hablamos de una atención integral, trabajamos con compromiso y generosidad, somos emprendedores, innovadores, velamos por la excelencia, actuamos éticamente y, una cosa muy importante, trabajamos en equipos multidisciplinares.

Al profesional le preocupan noticias como ésta, que apareció en prensa: “Hacienda aclarará si el médico debe declarar las invitaciones a congresos”. Le preocupa porque, al final, al profesional sanitario le preocupa que tiene una necesidad de formación continuada para hacer correctamente su trabajo, a nivel asistencial, de docencia y de investigación, y eso somos los profesionales sanitarios. Los actores clásicos de esta película en formación siempre hemos sido los profesionales sanitarios, todos, la industria farmacéutica y tecnológica, la Administración sanitaria y los pacientes, pero, en los últimos años, han entrado en esta escena actores nuevos: la sociedad civil, que pide transparencia, resultados y que le digamos cómo conseguimos esos resultados, y Hacienda. Las nuevas normas de relación de los profesionales con la industria son necesarias, porque tenemos que poner en valor, con todo lo que se está publicando, la transparencia y la mayor independencia de nuestra relación con la industria, pero siempre garantizando que la inversión en formación sea para aumentar el conocimiento en innovación, farmacológica y tecnológica, para el paciente y bajo el más estricto principio ético. Esto está teniendo impacto en los profesionales sanitarios y en la industria, ha llevado a una gran reflexión, tanto sociedades científicas como a nivel individual, de los profesionales, y también autorregulación, que se ha plasmado en un Código Ético y un Código de Buenas Prácticas.

Los otros actores, la Administración, continua como un actor pasivo; Hacienda está viendo, en este escenario, una gran oportunidad, y la sociedad civil y los pacientes nos están observando muy de cerca, esperando a ver qué hacemos. ¿Creemos que todas las normas, de otros países, son válidas en el nuestro? Cuando somos líderes en modelos sanitarios, todas las especialidades, pero nefrología, la mía, son líderes en trasplantes y diálisis. Cuando está publicado y se sabe que los profesionales sanitarios cobran muchísimo menos que el resto de profesionales en la OCDE.

Estas nuevas normas de relación de los profesionales con la industria tienen sus fortalezas, por supuesto, la transparencia, mayor independencia, oportunidades. Un consenso entre todas las partes que estamos implicadas sería muy necesario, nos ayudaría a explicarlo todos y cada uno de nosotros a la sociedad. Pero también tiene serias debilidades y amenazas. Como debilidad, que hay diferentes tiempos entre diferentes industrias (industria tecnológica, industria farmacéutica), falta un coordinador de este proceso de cambio y, realmente, se están cambiando las actuales normas sin una alternativa definitiva única. Los profesionales no sabemos, este nivel de incertidumbre está cada vez más alto.

Y, claro que hay amenazas, se va a producir un deterioro de la formación, si no hay recursos para la formación, que no está asumiendo la Administración, es posible que la industria aumente su formación, eso haría posible un clientelismo en la formación de los profesionales, incertidumbre, desconfianza, fiscalización de la formación, que es obligatoria para el profesional, eso es una seria amenaza porque está así considerado. No hay relación entre los distintos agentes implicados, en este tema estamos todos, profesionales sanitarios, asociaciones de pacientes, Administración sanitaria, directivos, realmente, cada uno de ellos, ¿cómo está manejando esta situación? La Administración, otra amenaza, que pueda manejar estos fondos para otras necesidades. Es verdad que tenemos que cambiar paradigmas, atrevernos a pensar distinto, perderle el miedo al cambio como profesionales y buscando siempre la excelencia. Las sociedades científicas deben liderar la gestión de la formación médica en sus áreas de especialidad. Por supuesto, hay que tener encima de la mesa modelos sostenibles e independientes de formación continuada de sus profesionales. Esa formación debe llegar al mayor número de asociados, habrá que buscar nuevas formas que disminuyan los costes y utilizar nuevas herramientas que estén encima de la mesa.

Pero, cuando hablamos de nuevas normas de relación, y alguien las quiere llevar a la práctica, no olvidemos nunca que, siempre que tomamos una decisión, estamos aceptando alguna cosa y renunciando a otras, es muy importante que ambas las tengamos identificadas. Está claro que estamos ya todos convencidos que hay que reorientar el sistema a un nuevo modelo y tener en cuenta los escenarios: la comunidad, los pacientes, los profesionales, las TIC, el espacio compartido y las líneas estratégicas que tenemos definidas. La visión tiene que ser positiva, la tenemos que hacer todos porque estos objetivos los compartimos todos: es necesario para la sostenibilidad de nuestro sistema reorganizar el modelo, encontrar un mayor y mejor equilibrio entre los niveles macro, meso y micro y, realmente, es uno de los roles que deberían desarrollar más activamente las sociedades científicas, médicas, ayudar al Sistema Nacional de Salud a generar conocimiento necesario para construir trayectorias de atención al paciente, pero, muy importante, tienen que ser multidisciplinares, integradas y globales. Juntos tenemos mucho por hacer, pero también mucho que no hacer.

José Luis del Cura Rodríguez

Jefe de Estudios. Profesor Asociado. Jefe de Sección de Radiología. Hospital de Basurto

El que la formación es importante para las empresas a cualquiera que trabaje en el mundo de la empresa le parece absolutamente obvio, no se le ocurre a nadie pensar que una empresa puede prosperar, realizar su función y obtener beneficios si no consigue que todos los trabajadores sean los mejores en su campo y estén bien formados. En plena crisis, una parte importante de las empresas están aumentando su inversión en formación para los empleados, porque es la única manera que tienen de afrontar los cambios producidos por cualquier modificación del negocio y la crisis. A General Electric, por ejemplo, no se le ocurre que sus trabajadores tengan que dedicarse, por su cuenta y riesgo, a formarse como quieran y en lo que quieran, sino que les tienen que formar en aquello que les interesa. Y es una cosa obvia y razonable. Es razonable excepto en un mundo en el cual, curiosamente, la formación es más importante que en ninguno, que es en el mundo de la medicina, porque si hay un campo en el cual, aparte de la tecnología, se ha producido un cambio significativo, en la práctica de la profesión, es en el de la medicina. Porque la medicina, además, absorbe los cambios tecnológicos, todos los cambios acaban influyendo en la medicina, y, aproximadamente, la mitad de los conocimientos médicos se modifican de forma significativa en un periodo de unos 5 años, si un médico no actualiza sus conocimientos en 5 o 10 años va a perder su competencia profesional. Esto es así. Lógicamente, si me dedico a la Administración Sanitaria, soy una persona que quiera mantener una prestación de Servicios Sanitarios eficientes, tengo que estar seguro que mis profesionales sigan manteniendo su competencia sanitaria.

El sistema que tenemos es heredero de la medicina que se practicaba a mediados del siglo pasado, una medicina fundamentalmente privada con lo cual la formación era un valor añadido, todo el mundo se formaba porque le suponía la posibilidad de ganar más prestigio, ofrecer más servicios y, al final, esto era un negocio, y, lógicamente, los médicos privados cuanto más se formaban más dinero ganaban. Existía, por otra parte, un interés, por parte de la industria farmacéutica, en promocionar sus servicios, les interesaba ofrecer esta formación y se establecía una especie de relación clientelar. Además, la industria tenía una necesidad de establecer relaciones personales porque, a fin de cuentas, estamos hablando de clientes y hay que tratarles bien para que te compren los productos y, al final, los congresos se transformaban en congreso-vacaciones. Esto ha ocurrido durante muchos años y es una situación de abuso. Esta forma de funcionar se transmite y transfiere directamente cuando se crea el Sistema Nacional de Salud y todos nos encontramos con un Sistema que tiene una restricción presupuestaria, hay que recordar que el Sistema Nacional de Salud es un heredero de la caridad pública. Entonces, todo el mundo ha sido consciente que la formación añade valor a la empresa sanitaria, pero, como no había dinero, el Sistema Nacional de Salud hace una absoluta dejación, desde el principio, de sus obligaciones de formación de sus profesionales y no los forma, porque ya lo hace la industria farmacéutica, entonces lo delega. Y esto supone, en la práctica, con todos los perdones, poner al lobo a cuidar de las ovejas, porque, lógicamente, la industria farmacéutica tiene sus propios y legítimos intereses. Y la forma de adaptar o aplicar la formación es dirigida, no necesariamente va en las líneas de los intereses del Sistema Nacional de Salud. Es más, en un momento determinado, como soy industria, cuando hago cálculo y computo todos mis gastos, los que dedico a la promoción, formación y demás los imputo al producto. Y, al final, el Sistema Nacional de Salud acaba pagando esa formación, que producen las empresas, en el producto.

Además, se produce otro efecto pernicioso del sistema, que es la simetría en especialidades. Soy el presidente de un Comité, en mi hospital, que reparte unos fondos de formación. Los que piden esos fondos de formación son siempre los mismos servicios: anestesia, radiología, anatomía patológica, desde luego oncología y reumatología nunca piden dinero, porque tienen otra forma de entrenamiento, algunas especialidades reciben una formación exagerada para sus necesidades y otras, prácticamente, no reciben ninguna. Y, al final, acaba ocurriendo lo mismo que con la antigua medicina privada, que muchos de los congresos eran de lujo, y una forma encubierta de auténticos pagos en especie, pero en forma de vacaciones, esto es real.

Curiosamente, en 2003, que se publica la Ley General de Sanidad, se establece la obligación legal de los profesionales sanitarios de tener una formación continuada y actualizar sus conocimientos, es decir, todos los médicos tenemos la obligación de formarnos, y se nos puede exigir, evidentemente y eventualmente, incluso en la Corte Penal. Por tanto, si cometo un error o hago algo como consecuencia de una formación deficiente no puedo decir que no sabía, no, tengo la obligación de formarme, es una cosa que no ocurre en ninguna otra profesión. Sin embargo, el SNS no ha proporcionado, en ningún momento, esa formación, y la mayor parte de los empleadores, también la medicina privada, sobre todo las grandes empresas, no han proporcionado recursos para ello. De hecho, la única forma de proporcionar recursos, o de programar una especie de compensación, ha sido en la carrera profesional, que ahora está congelada, en la cual se produce un incremento del sueldo, a posteriori, si uno demuestra que se ha formado y, sobre todo, si, más o menos, sigue las expectativas de la empresa, pero es un sistema que depende de muchas cosas y, en último caso, es graciable. Además, cada vez, se está siendo más exigente en la calidad de la formación, esto es muy interesante y, básicamente, los sistemas de carrera profesional y la formación profesional, exigen que todos los cursos, que se quieran contabilizar, pasen por el filtro del Consejo de Formación Continuada, no se puede acreditar cualquier cosa.

Y nos encontramos, como consecuencia de la crisis y de los escándalos, con algo positivo y bueno, cada vez las salas de los congresos están más llenas, porque hay un interés en la formación y es bueno. Recuerdo casos de hace 30 años o 40, había sesiones que se suspendían, no ya porque no venía nadie, que también, sino porque no venían ni los ponentes. Eso afortunadamente ha desaparecido. Y, por otra parte, la participación de la industria, va disminuyendo, porque lógicamente la crisis se nota en las compras.

Nos encontramos ahora con, además, más sistemas, los Códigos Compliance de las industrias, los dos códigos que tenemos, de las empresas tecnológicas y las farmacéuticas, y seguimos contando con la formación obligatoria, en la misma situación que antes, en las cuales existe un valor añadido a la empresa, pero sigue existiendo esa dejación del Sistema de Salud con respecto a sus trabajadores. Sigue todo igual, pero se añade un problema, y es que la crisis ha generado un interés recaudatorio por parte del Estado. Y, qué ha ocurrido, una de las sociedades científicas ha preguntado directamente a Hacienda qué consideración tienen, porque, de repente, aparecen las transferencias de valor perfectamente definidas en cuanto a personalizadas, y le han respondido a la Sociedad de Otorrino que son pagos en especie que, lógicamente, hay que declararlos. Nos encontramos con una situación absolutamente kafkiana, nosotros, por una parte, tenemos la obligación de formarnos, nuestra empresa no nos forma y, además, tenemos que declarar por esa formación.

La situación es diferente dependiendo si es la medicina privada o la pública. En la medicina privada es razonable, si uno es médico de la privada la formación es para tu beneficio, tiene otra ventaja, puede desgravar su coste, soy médico, trabajo en la medicina privada y, si me formo, lo puedo desgravar. Antiguamente el congreso se pagaba directamente y se acabó, ahora tiene la consideración de pago en especie y, lógicamente, el médico tiene que declararlo como tal, ahora no nos resulta gratis ir a los congresos, tenemos que pagar una parte importante, todavía está por decidir, pero prácticamente seguro que será así. A mí, como no me puedo desgravar el pago en especie de la industria, al final estoy pagando por dos sitios, porque no puedo desgravar el gasto que he hecho y el coste es mayor. Me resulta casi lo mismo o, incluso, puede ser hasta más barato, pagar yo y desgravar el pago en especie. Por tanto, mi interés por aceptar invitaciones a un congreso empieza a disminuir, es decir, mi interés en formarme se va limitando, prácticamente va centrado a aquellas ofertas formativas que me interesen especialmente. La única manera de hacer todo esto neutral sería el pago directo, pero eso está prohibido con el Código.

En la medicina pública es todavía más kafkiano porque, hablando desde el médico, no tiene capacidad de desgravarse, por tanto, sencillamente, lo pago todo directamente, declaro aquello que me han pagado y, además, en vez de recibir dinero del empleador, teóricamente, voy a recibir una prestación de servicios y tengo que declararlo como pago en especie. Por tanto, nuestros médicos empiezan a tener problemas, a disminuir su interés en formarse, la formación, que, hasta ahora, más o menos, fluía de una forma razonable, y que ha conseguido que nuestros médicos, la mayor parte de ellos, estén bien formados, ahora, sencillamente, tenemos menos incentivos para formarnos, todo lo contrario, porque vamos a tener que pagar un porcentaje. Afortunadamente, el porcentaje de nuestro sueldo, la parte que se nos va a desgravar va a ser un poco pequeña porque, como nuestros sueldos son bajos, al final tenemos que pagar poco. Pero aquellos profesionales de la medicina pública que van a trabajar, formarse, para beneficiar la medicina pública, a su hospital, por ejemplo, ¿qué incentivos van a tener a formarse? Y esto es muy importante porque la inmensa mayoría, al final, en un momento determinado, recurrirá a la medicina pública, dentro de 20-30 años, todos acabaremos en manos de un profesional cuya formación va a depender de esto. Si se forma poco, lógicamente, va a impactar a toda la población. Nos encontramos con una situación absolutamente kafkiana, la medicina es la única profesión en la que la formación la paga el empleado en una empresa. Además, al formarse paga impuestos en vez de desgravar. Y, lo más curioso de todo, la formación es legalmente obligatoria, no podemos escaparnos a la necesidad de formarnos.

Esto se ha resuelto mediante la creación de Fundaciones, en muchos sitios, pero es necesario que se cree una normativa, ya sea mediante acuerdos o como sea, que regule la financiación de la formación médica y la considere como un bien social. En el fondo, todos los sistemas, de Compliance y demás, están muy bien, permiten volver otra vez un poco a la ética del sistema, pero son parches que no resuelven el problema. Es necesario y en eso, probablemente, el Código de FENIN es más avanzado, desvincular, de alguna forma, la formación sanitaria de los intereses de la industria. Realmente tendría que proporcionarlo el propio empleador, está claro, porque de cara al exterior, a nuestros pacientes o a la sociedad, la verdad es que hemos adquirido, durante muchos años, mala fama los médicos, y eso es una cosa absolutamente inmerecida.

El mejor sistema sería la creación de fondos dedicados a la formación en las empresas sanitarias, tanto en las públicas como en las privadas, que sean gestionados por los profesionales. Y que, en un momento determinado, puedan recibir fondos de la industria, de fuentes de financiación de fondos de investigación y demás, o, incluso, de la empresa, pongo el ejemplo que tenemos en Basurto, que realmente funciona muy bien, en el cual somos nosotros, los propios profesionales, los que lo gestionamos. Tenemos dinero, lo repartimos, restringimos si es necesario la financiación, y la verdad es que es probablemente de lo que se hable, además es igualitario, probablemente alcance a todos. Pero, de momento, seguiremos evolucionando, veremos cambios en el Código durante los próximos años, porque, en el fondo, la situación es absolutamente insostenible porque no tiene sentido que unos profesionales mal pagados, como la medicina pública, sean responsables de su propia formación cuando, además, no pueden escapar a hacerla.

CÓDIGOS ÉTICOS: NUEVAS NORMAS DE RELACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y LA INDUSTRIA

Las relaciones de la industria con los profesionales sanitarios se están transformando para ofrecer la máxima transparencia y asegurar las practicas éticamente correctas. A la consolidación del Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria, que documenta la transferencia de valor a los profesionales en una web abierta, se añade el reciente Código Ético del Sector de Tecnología Sanitaria aprobado por FENIN, que comenzará a aplicar a partir del 1 de enero de 2018. La implicación de la publicación de las transferencias de valor, en términos monetarios, por parte de la industria Farmacéutica, abre un nuevo flanco de discusión sobre la potencial implicación fiscal, mientras que la prohibición de patrocinio directo, por parte del Código Ético de FENIN, crea algunas incertidumbres sobre el modelo de colaboración en la formación que aplica a muchos profesionales de la salud.

Este tema de actualidad fue debatido en las últimas Jornadas de Ciudad Real, cuyas ponencias han sido recogidas y transcritas para poder compartirlas documentalmente en nuestra web. Como siempre, en la búsqueda de ofrecer todos los puntos de vista, la semana pasada recogimos las ponencias de don José Zamarriego Izquierdo, Director de la Unidad de Supervisión Deontológica, en Farmaindustria, y don Jaime Vives Arqués, Director General de Roche Diagnostics y coordinador en FENIN del Código de Buenas Prácticas, ambos por parte de la industria. Y hoy, en la información, ofrecemos el punto de vista de los profesionales sanitarios gracias a las ponencias de doña Mª Dolores del Pino y Pino, Presidenta de la Sociedad Española de Nefrología, y don José Luis del Cura Rodríguez, Jefe de Sección de Radiología del Hospital de Basurto.