Fundación Signo

1. Introducción: el estado de la cuestión

A estas alturas del 2023 hay más de 12 millones de españoles (el 25 % de la población; Cataluña, Baleares y Madrid superan el 30 %) que han optado por un aseguramiento privado (9,4 de asistencia sanitaria, 1,7 de MUFACE y 0,9 de reembolso), cifra que ha acelerado su crecimiento de forma considerable desde el 2018. Ello implica un 2,9 % del PIB, solo superado en Europa por Bulgaria, Grecia, Malta, Portugal y Suiza.

El gasto real en el sector privado por todos los conceptos (gasto de bolsillo) −odontología, farmacia a cargo de los ciudadanos, prótesis, ortesis, etc.− es, pues, de 33.000 millones, de los cuales corresponden al aseguramiento privado casi 12.000 millones y, desde la perspectiva de la provisión, los hospitales (432 hospitales de los que, si excluimos los de la XHUP catalana, quedan 336) que atienden a este tipo de pacientes tuvieron en el 2022 una cifra de negocio de 12.500 millones provenientes 7.000 de ellos de la relación con las aseguradoras, 4.300 de los conciertos con el sector público y 1.200 de privados/privados.

Tanto en el ámbito del aseguramiento como en el de la provisión existe, cada vez más, una situación de oligopolio en la que 8 aseguradoras tienen casi el 80 % del mercado, al igual que 8 grupos hospitalarios acaparan el 80 % de la oferta de atención hospitalaria y especializada, situación, por otro lado, perfectamente comprensible por las exigencias de supervivencia en un mercado maduro como es el de la sanidad.

El sector salud emplea 1.200.000 trabajadores, de los cuales 290.000 lo hacen en el sector privado y, de los casi 200.000 médicos colegiados, un 30 % simultanea la práctica privada y la pública (un 20 % lo hace solo en el sector privado). Un último apunte de interés es el dinamismo del sector hospitalario privado, con constantes mejoras y /o aperturas de nuevos centros, y el creciente interés de los inversionistas, incluso del capital riesgo, en apostar por este sector de actividad al que le ven un futuro cierto.

Seguramente la pregunta a formularse ante este panorama podría ser: ¿cómo es posible que en un país como España −en el que la protección a la salud es un derecho constitucional, un derecho de la ciudadanía con una cobertura universal, prácticamente a coste cero a la hora de la utilización de los servicios− el sector privado, tanto del aseguramiento como de la provisión, tenga tanto peso en el PIB, superando a los países de la UE con los que nos podríamos comparar? Y como corolario podríamos preguntarnos también si esto es bueno o malo para los ciudadanos de este país. ¿Podemos, pues, asistir solo como espectadores a este escenario o se debe ser parte activa del juego?

2. A tener en cuenta

Los motivos por los cuales los ciudadanos optan por el sector privado son básicamente tres: la posibilidad de libre elección, la calidad hotelera de la prestación privada y la mejor accesibilidad (acceso directo a los especialistas y menos tiempo de espera) a la hora de la prestación de los servicios. Si bien estas condiciones son sistémicas para el sector privado, la búsqueda de una mejor accesibilidad ha sido el detonante del crecimiento acelerado del número de afiliados que venía produciéndose desde la crisis del 2008, combatida con la devaluación interna traducida en los fuertes recortes de la sanidad pública, cuya consecuencia en un mercado inelástico fue el alargamiento de las listas de espera y que se agravó luego con la crisis del COVID-19.

A su vez, este incremento de la demanda llevó, por parte de las compañías aseguradoras, a una guerra de precios de las pólizas acompañada por la aparición de las empresas ofertando en su estrategia de beneficios a sus trabajadores pólizas de asistencia sanitaria en las que, por ser grandes compradores, presionaban a la baja los precios, convirtiéndolas en pólizas low cost (el promedio se sitúa sobre 40/45 euros persona mes, 480/500 año), lo que se traduce en una concentración del sector asegurador para aprovechar las economías de escala del incremento de la “n”, acompañado de la presión sobre los precios pagados a las clínicas, que también reaccionan con la integración, para tener así una mayor capacidad de negociación. Todo ello resulta en unos honorarios basura a los profesionales que, al igual que las unas y los otros, acabarán “integrándose” al ver que la Comisión Nacional del Mercado de Valores, al hilo de las directrices de la Comisión Europea, no ve problema alguno en abrir una puerta a la negociación de convenios colectivos entre las aseguradoras y los hospitales con los médicos autónomos.

Esta situación del incremento del número de ciudadanos que, insatisfechos con la respuesta del sector público, acuden al sector privado, ha traído como consecuencia en este un alargamiento de las listas de espera (su mejor reclamo) y un deterioro de la “experiencia del cliente” en su relación, agravada, además, por la dificultad de las aseguradoras de mantener “su todo a cien” y por parte de los hospitales y consonante con lo que ocurre en el sector público, la misión imposible de encontrar especialistas para poder atender esta sobredemanda que se les presenta y que están “publificando”.

Desde el punto de vista de la cohesión social, el desertar de la sanidad pública de las clases medias pone en riesgo convertir al sector público, por decirlo suavemente, en un “sistema dual” o, llamando a las cosas por su nombre, en una suerte de “moderna” beneficencia. Es bien cierto, por otro lado, que el sector privado hospitalario en España tiene, consonante con el público, un alto nivel calidad desde la óptica técnica y científica de sus prestaciones y, tal vez, su aparente productividad no se deba tanto a una excelencia en gestión superior a la del sector público como a la posibilidad de gestionar bajo el derecho privado.

3. La posición del sector público

El posicionamiento habitual de los poderes públicos frente al sector privado es: “este no es nuestro problema”. Raramente los ministros y consejeros del ramo se sienten responsables de lo público y de lo privado y, si esto es así en la provisión, en lo tocante al aseguramiento la abdicación es mucho mayor. Sí que en algunos casos se es beligerante ante el sector privado, pero más por cuestión ideológica (véase el caso de Madrid, favorable a la privatización, o a contrario sensu como en el caso de Cataluña, en el que se están desperdiciando las bondades del modelo catalán al situar cada vez más a sus empresas públicas y consorcios bajo el derecho público que no permite gestionar, solo administrar), poniendo en cuestión la cooperación público-privada que solo se produjo, como debería ser en cualquier caso, en la situación extraordinaria de la pandemia.

La estigmatización de los “conciertos”, entendidos como privatización, es un ejemplo claro de esta falta de comprensión de la utilidad de este networking público-privado, el cual debería dar lugar a una mejor utilización de recursos escasos, al tiempo que propiciar una mejora de la productividad global; e incluso en el PERTE Salud de Vanguardia es difícil poder establecer dicha colaboración por la especificidad de los componentes del mismo. Parece, a veces, que el tan cacareado ahorro (¿600 euros?) que cada ciudadano que opta por el sistema privado hace en el sector público sea motivo suficiente para que cada noche el consejero de turno rece un padre nuestro para que nadie deserte de su póliza privada y acuda al sector público.

En función de todo lo descrito, parece clara la importancia del sector privado en el ámbito de la salud y la necesidad de encontrar un adecuado equilibrio entre los dos modelos.

4. ¿Y ahora qué?

(Sin ninguna pretensión de estar en posesión de la verdad y tan solo para estimular el debate).

Para tratar de analizar el posible encaje entre la sanidad pública y la sanidad privada hay que acudir a la mayor, hay que remitirse a la necesidad de abordar un nuevo modelo de salud para una nueva sociedad, pendiente desde hace años, y que, por ahora, “ni está ni se le espera” en las oraciones de quienes sí pueden hacer efectiva esta reforma. Reforma que debe situarse en el marco de un nuevo contrato social construido a partir de los valores sociales de un sociedad poscapitalista, con los ciudadanos en el centro (no solo ex post sino también ex antes) que no reniega del capitalismo, sino que lo que quiere es humanizarlo, transmutando el clásico Estado del bienestar −en el que el bienestar de los ciudadanos se juega entre estos− y el Estado a una sociedad del bienestar −que sitúa, consonante con ello, como nuevo componente de esta ecuación, al mercado−, de manera que el bienestar de las personas debe basarse en su esfuerzo y, cuando este esfuerzo no sea suficiente para ello, el Estado se responsabiliza de que nadie se quede atrás ni de que haya inequidad en la sociedad, haciendo realidad el principio de mercado todo el posible y Estado todo el necesario.

Obviamente este esquema es válido no solo para la salud, sino que es compartido por todo tipo de prestaciones necesarias para subvenir el bienestar de los individuos: educación, pensiones y prestaciones sociales, que deben adoptar, a su vez, estos mismos principios y que, por lo tanto, requieren un tratamiento homogéneo. En este contexto el rol relativo del Estado y del mercado, tanto en el aseguramiento como en la provisión, cambia, y es en este contexto donde debe buscarse este encaje del sector público y el privado.

En el aseguramiento podría ser una opción la división de la actual póliza pública en una póliza básica que cubra riesgos corrientes y catastróficos, a cargo del sector público, y una complementaria (que es muy necesaria estimular en el ámbito de la dependencia) para aquellos aspectos menos costo-efectivos a cubrir por parte de los ciudadanos de manera obligatoria en el sector privado, de manera que la cobertura continuase siendo total (al estilo del modelo holandés), ya que incluso para aquellos que no pudiesen acceder a esta cobertura complementaria sería la aseguradora pública quien asumiría el reaseguro de estos ciudadanos. Protegemos, así, el riesgo de fractura social y racionalizamos el gasto de las familias que pagan dos veces por la misma cobertura facilitando, además, un horizonte cierto de futuro al aseguramiento privado.

En lo tocante a la provisión el modelo de sociedad del bienestar, con la aparición del mercado en el esquema, facilita el networking público-privado (tanto en la póliza pública como en la complementaria), lo que redundaría en una eficiencia global del sistema si la función reguladora es capaz de asegurar el mismo trato al sector público y privado en lo tocante a las exigencias de acreditación y homologación y a la calidad de los outcomes y outputs exigidos a unos y otros, y a la transparencia de los mismos como condición sine qua non para la competencia público-privada. Lo importante son las condiciones de la póliza; quien preste el servicio, con las cautelas descritas, es irrelevante.

5. Conclusiones

El sector público y el sector privado se necesitan uno al otro y los ciudadanos reclaman esta entente para una mejor respuesta a sus demandas. No es detalle menor, para responder a esta demanda, la necesaria transformación del sector público que debe pasar, manteniendo la titularidad pública, a regirse por el derecho privado y profundizar en la mejora de la Atención Primaria y su encaje en el modelo.

Pero lo sustantivo es que los poderes públicos entiendan que un modelo de sociedad del bienestar no es un cambio, el cambio de verdad se produjo con la LGS del 86 que puso los fundamentos ideológicos de un modelo que ahora precisa una reforma para, manteniendo dichos principios, adaptarlo a los ya citados nuevos valores sociales, haciendo posible su sostenibilidad futura que con el modelo actual de Estado de bienestar, por mucho que se diga por activa y pasiva que es una línea roja que no se puede traspasar, no se puede sostener.

Hoy hablamos de la sanidad privada

Haga un comentario

CATEGORIAS

PUBLICACIONES RECIENTES

ARCHIVO